Rising epiglottis

En ocasiones podemos ver una epiglotis alta cuando exploramos la orofaringe de los niños. Sin embargo, es un hecho inusual en los adultos. Personalmente es el primer caso que veo. 

El término en inglés es "rising epiglottis" o "high-rising epiglottis", y la búsqueda bibliográfica para adultos devuelve muy pocos resultados. 

¿Por qué es más frecuente en niños que en adultos?

La laringe en los niños está en un posición más alta que en el adulto, y está más próxima al hueso hioides. En el feto la laringe se encuentra a nivel de la segunda o tercera vértebra, en el nacimiento a nivel de la cuarta, a los seis años a nivel de la quinta y en la pubertad a nivel de la séptima vértebra. Por eso en el infancia podemos ver la proyección de la epiglotis en la orofaringe con "cierta" frecuencia.

Esta posición elevada de la laringe es beneficiosa, dado que los niños son respiradores nasales durante los primeros tres meses de vida. Por una parte, permite una continuidad directa entre la nasofaringe y la faringolarínge. En segundo lugar, la epiglotis en contacto con el paladar blando durante la succión permite el paso directo de la leche desde las partes laterales de la lengua hasta la faringe, rodeando la epiglotis. La transición hacia una respiración oral ocurre entre el cuarto y sexto mes de vida, mientras la laringe desciende.

Muchas veces es un hallazgo casual, o la clínica es de sensación de cuerpo extraño, o también son los padres los que se muestran preocupados. Una vez confirmado el diagnóstico en la infancia, y si no hay otros síntomas o malformaciones epiglóticas asociadas, no suele precisar más exploraciones o tratamientos. 

Como he dicho, en adultos es un hallazgo poco frecuente y he querido compartirlo.

BIBLIOGRAFÍA

• Alamri Y, Stringer MD. A high-rising epiglottis: a benign anatomical variant. Clin Anat. 2011 jul;24(5):652–4.
• Pinninti R, Thirulogachandar E, Ameen K. A rare clinical association of high rising epiglottis and short neck. J Postgrad Med. 2012 jul;58(3):212–3.
• Pinninti R, Thirulogachandar E, Ameen KHN. An interesting clinical association of short neck with an unusual laryngeal anomaly. J Craniovertebr Junction Spine. 2011 jul;2(2):86–8.
• Petkar N, Georgalas C, Bhattacharyya A. High-rising epiglottis in children: should it cause concern? J Am Board Fam Med. 2007 oct;20(5):495–6.

La laringoscopia indirecta en el "top ten" de los olvidados

El otro día, leyendo esta entrada en el blog de Rafa Bravo, vi un enlace a un documento titulado "Top 10 Forgotten Diagnostic Procedures" que me llamó la atención. El manual hace referencia al top 10 de los procedimientos diagnósticos olvidados por Atención Primaria. Y como no, uno de los cuales era la laringoscopia indirecta. El manual lo podéis descargar de esta dirección de Dropbox.

No me voy a extender hablando sobre la técnica de la laringoscopia indirecta, porque la tenéis muy bien descrita, por ejemplo, aquí y aquí. Lo que sí que voy a hacer es comentar algunos puntos que me parecen importantes.

Antes de comenzar a practicar laringoscopias indirectas, es necesario adquirir cierta habilidad en el uso del espejo frontal. Si ya hay que tener bastantes cosas en cuenta al hacer la exploración, el manejo del espejo de tiene que ser algo automático y natural.

El paciente debe de sentarse erguido, porque la tendencia es a que se repanchinguen en el sillón de exploración. Los hombros y los brazos estarán relajados, ya que al sentirse el paciente algo nervioso tiende a subir los hombros y a agarrarse al reposabrazos.

La manera de coger la lengua facilita también las cosas. Yo personalmente la cojo entre el dedo pulgar y los dedos corazón-anular (el pulgar prensa la zona dorsal, o la de arriba). Así el índice queda libre para levantar suavemente el labio. Lo veréis después en el vídeo. El espejillo laríngeo es preciso calentarlo previamente para que no se empañe (mejor comprobar su temperatura en nuestra muñeca para verificar que no esté demasiado caliente).

Le indicamos al paciente que respire suavemente por la boca, porque lo que suele hacer es aguantar la respiración o respirar por la nariz. Al respirar por la boca es mucho más fácil introducir el espejillo. Si no logramos que respire por la boca, le decimos que respire echándonos el aliento (inspirando y espirando hondo). Si aún así no lo conseguimos, buscamos a alguien que nos ayude (o el paciente mismo) para que le tape nariz con los dedos, así, obviamente, comienza respirar por la boca. El paciente dirá "eeee" y también "iiii". La "i" es un poco más difícil para el paciente, y aunque parece que nos deja menos espacio para el espejillo (sube un poco la lengua), la laringe bascula hacia delante y nos permite ver mejor la parte anterior.

De rutina no uso anestesia tópica, salvo casos con mucho reflejo nauseso. A veces los pacientes se agobian con el efecto anestésico en la mucosa de la orofaringe, y en algún paciente ha incrementado el reflejo nauseoso, siendo "peor el remedio que la enfermedad".

Espero que os sirva de ayuda en vuestras futuras exploraciones. Os muestro un vídeo de cómo realizo la técnica. Tengo que estar muy agradecida a todos los compañeros que me ayudan a hacer estas cosas.

¿Dónde está la tuerca?

Una de las muchas cosas por las que me gusta mi profesión es porque nunca deja de sorprenderme. Cuando remitieron desde Urgencias a una paciente con un cuerpo extraño en el oído desde hacía varios días (una tuerca de pendiente), lo primero que pensé era que la tendría en el conducto auditivo externo. Cuál fue mi sorpresa cuando vi que tenía la tuerca dentro del lóbulo de la oreja. Al parecer tuvo una infección y la tuerca se introdujo. La verdad es que no había ninguna herida ni costra en la piel, pero se palpaba claramente la tuerca en el interior del lóbulo.

Tras infiltrar un anestésico, la tuerca pudo ser fácilmente extraída con una pequeña incisión en la parte posterior del lóbulo (así la cicatriz queda invisible). Después puse un punto con una seda fina. Supongo que en unas semanas tendrá que volver a hacerse el agujero para el pendiente.

Preguntando posteriormente a los colegas, sí que uno había visto un par de casos similares, para mí era el primero. 

Os he subido el vídeo de la extracción. No tiene demasiada calidad, ya que lo grabamos un poco a salto de mata con el teléfono.

¡Feliz fin de semana!

Consejos sobre las enfermedades de garganta, nariz y oídos

Hace unos días, trasteando entre los libros del iTunes store, encontré dos libros sobre ORL que pueden ser de gran ayuda para pacientes. Por supuesto, también para el público que quiera conocer más a cerca de la Otorrinolaringología: prevención, patologías, dianósticos, tratamientos...

Los libros están escritos por dos ORL que conozco y que se han formado como especialistas en el Hospital Central de Asturias. 

Los capítulos están muy bien estructurados, con lenguaje comprensible y puntos clave. Podemos encontrar información sobre temas como sinusitis aguda, vegetaciones, epistaxis, vértigo, amígdalas, ronquido...etc.

Os he dejado las portadas y los enlaces al iTunes Store. Se me olvidaba comentaros lo mejor de todo: son gratuitos.