Amigdalectomía y dolor postoperatorio en adultos

Volvemos a la carga en el blog con la amigdalectomía. En esta ocasión ha caído en mis manos una guía de práctica clínica publicada en septiembre en los European Annals sobre el tratamiento del dolor después de una amigdalectomía en adultos. Es un documento elaborado por la Sociedad Francesa a de Otorrinolaringología (SFORL), y no sé que tienen los documentos de la SFORL que me encantan. En su web podéis acceder a más documentos y guías.

La guía intenta hacer un enfoque global del tratamiento dolor, desde la consulta del otorrino donde hacemos la indicación quirúrgica y la inclusión en lista de espera, hasta el tratamiento domiciliario después de la cirugía. 

Me permito compartir con vosotros algunos puntos de la guía y sus recomendaciones, que sin duda nos pueden facilitar la toma de decisiones en nuestra práctica habitual, porque la amigdalectomía es un procedimiento que realizamos con frecuencia.

Información preoperatoria

Una información preoperatoria adecuada y precisa respecto al dolor postoperatorio y al impacto en la actividad diaria, parece que se disminuye la intensidad y duración del dolor después de la cirugía (grado B). La información que proporcionemos tiene que ser adecuada o individualizada a las características de cada paciente, porque el dolor es más intenso y dura más, en pacientes con mayor ansiedad pre y postoperatoria (nivel de evidencia 2). Advertir que el dolor puede durar de 2 a 5 semanas (nivel de evidencia 1 y 2).

Recomiendan entregar la prescripción de los analgésicos en el momento de la inclusión quirúrgica, para que el paciente sea consciente de la necesidad de analgesia y que el día del alta ya tenga disponible el tratamiento (opinión de expertos).

Cirugía 

La infiltración de la fosa amigdalina con anestésico local no estaría recomendada. Además enumeran los riesgos descritos de inyección carotídea y medular, y parálisis de cuerdas vocales (grado C).
La resección extracapsular en frío y la reducción intracapsular reduce el dolor postoperatorio (nivel de evidencia 1).

Hospitalización 

Durante la hospitalización deberían usarse escalas analógico visuales o escalas numéricas para describir el dolor (opinión de expertos).
En el momento del alta hospitalaria, se recomienda sustituir la analgesia hospitalaria por paracetamol asociado a analgésicos del escalón 2.  En los casos en los que sea preciso subir de escalón analgésico, ser cautelosos en pacientes con apnea del sueño (grado A).

Alta hospitalaria

Recomendado iniciar la analgesia oral cuando se prevea el alta, para asegurarnos que es efectiva. En caso contrario la estancia debería prolongarse (nivel de evidencia 2).
Una dieta especial y la limitación de la actividad física podría prevenir el sangrado postamigdalectomía, pero no tendría impacto en el dolor postoperatorio (grado C). 
Se debe de insistir en volver pronto a una dieta normal (grado B).

También me ha llamado la atención el gráfico de los diferentes perfiles de evolución del dolor después de la amigdalectomia. Más de la mitad de los pacientes siguen una evolución tipo II.

¡Feliz semana!

Diferentes perfiles evolutivos del dolor después de la amigdalectomía

Fuente de la imagen: Prise en charge de la douleur dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte.

Twitter de la SFORL: @tuittorl

Me duele la cabeza, ¿tendré algo malo?

Es frecuente que los otorrinos veamos en la consulta a pacientes que presentan algias (dolores) craneofaciales. Este dolor localizado en la cara y el cráneo responde a múltiples causas: neuralgias, sinusitis, migraña, cefalea tensional, problemas oftalmológicos (glaucoma agudo, problemas de refracción), alteraciones dentarias o de la articulación temporomandibular, algias vasculares...e incluso tumores malignos.

Dicho así parecería fácil el estudio de las algias craneofaciales, pero no lo es. Deberíamos saber diagnosticar las causas de dolor que corresponden a nuestra especialidad, sospechar otras causas que no entrarían dentro de nuestro área de trabajo, y no dormirnos en los laureles no vaya a ser un dolor craneofacial ocasionado por un tumor maligno. Y la verdad es que muchos pacientes se(te) preguntan: "¿Tendré algo malo?".

En el número de mayo del Otolaryngology Head and Neck Surgery han publicado un artículo muy interesante sobre el dolor craneofacial y los tumores ocultos de cabeza y cuello, que refleja que efectivamente las cosas no son tan sencillas.

Se incluyeron pacientes con dolor craneofacial unilateral, una exploración clínica normal en ese momento y un diagnóstico tardío de carcinoma de cabeza y cuello. 

• El dolor se presentaba de media unos 18 meses antes del diagnóstico del tumor maligno.
• Era un dolor de inicio relativamente brusco (unos días), intermitente, punzante y con carácter progresivo en todos los pacientes.
• En el 63% de los pacientes la prueba diagnóstica inicial de escáner o resonancia magnética NO fue capaz de detectar el tumor, y de media se necesitaron dos pruebas por paciente.
• La estudio de imagen de elección fue la resonancia magnética, que se realizó en 73% de los pacientes.
• Una vez localizado (o sospechado) el tumor hay que biopsiarlo (y que la biopsia sea concluyente). La biopsia fue diagnóstica en el 71% de los casos, en el resto se requirió una exploración quirúrgica para ver mejor la zona y tomar más biopsias dirigidas.
• El tratamiento curativo o paliativo mejoró los síntomas en la mayoría de los pacientes.

Fuente:
Van Abel KM, Starkman S, O’Reilly AG, Price DL. Craniofacial pain secondary to occult head and neck tumors. Otolaryngol Head Neck Surg. mayo de 2014;150(5):813-7. 

Implante auditivo osteointegrado y dolor crónico

Unos días atrás, una paciente portadora de un implante auditivo osteointegrado me comentaba que tenía bastante dolor en la zona del cuero cabelludo donde estaba el implante, condicionándole bastante su uso. Así que decidí investigar un poco y ver cómo era de frecuente el dolor crónico en la zona, y si podría ser motivo de retirada del implante.

En el foro de la Asociación Española de Implantados de Baha encontré una entrada en la que uno de los pacientes refería que no podía dormir del lado implantado. Sin embargo, en el artículo español sobre calidad de vida en pacientes implantados con BAHA de Lekue, se hace referencia únicamente al dolor o molestias postoperatorias.

Tras hacer una búsqueda rápida en PubMed no encontré demasiado. En el artículo de este año publicado por Siau sobre 602 implantes, el 2% (12) fueron retirados por dolor crónico. En la serie de 189 pacientes de van der Pouw la cifra de explantación por dolor crónico era del 1.5%. En todos ellos, el dolor desapareció tras la retirada del implante. En la serie de Badran de 196 pacientes, la cifra de explantación por el mismo motivo fue del 2.3% (4 pacientes). Es curioso, que en la serie de Siau, 6 de los 12  pacientes a los que se les retiro el implante fueron implantados en el lado contralateral, reapareciendo el dolor en 3 de ellos.

La explicación para un dolor que desaparece tras la retira del implante no parece estar clara. En el artículo de Mylanous se estudian siete implantes retirados por dolor crónico. Encontraron únicamente células inflamatorias, en mayor o menor cantidad, en la interfaz entre el implante y el hueso, pero los autores consideran que tampoco son suficientes para explicar el dolor que presentaban los pacientes.

He releído  el consentimiento informado de la SEORL, y no menciona nada del dolor crónico en la zona del implante. Una complicación que podría estar en torno al 1-2%,  y que puede ser causa de retirada electiva del implante, pienso que deberíamos mencionarla al informar al paciente sobre la intervención quirúrgica.

Os dejo la imagen de una persona portadora de un implante de titanio osteointegrado, sobre el que se coloca el procesador del sonido.

Para más información sobre implantes osteointegrados podéis consultar la página web de BAHA® y PONTO®.

REFERENCIAS

1. Siau D, Nik H, Hobson JC, Roper AJ, Rothera MP, Green KMJ. Bone-anchored hearing aids and chronic pain: a long-term complication and a cause for elective implant removal. J Laryngol Otol. 2012 may;126(5):445–9.
2. Wazen JJ, Wycherly B, Daugherty J. Complications of bone-anchored hearing devices. Adv. Otorhinolaryngol. 2011;71:63–72.
3. Mylanus EAM, Johansson CB, Cremers CWRJ. Craniofacial titanium implants and chronic pain: histologic findings. Otol. Neurotol. 2002 nov;23(6):920–5.
4. Lekue A, Lassaletta L, Sánchez-Camón I, Pérez-Mora R, Gavilán J. Quality of life in patients implanted with the BAHA device depending on the aetiology. Acta Otorrinolaringol Esp [Internet]. 2012 ago 9 [citado 2012 ago 29]; Available a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22884429
5. van der Pouw CT, Johansson CB, Mylanus EA, Albrektsson T, Cremers CW. Removal of titanium implants from the temporal bone: histologic findings. Am J Otol. 1998 ene;19(1):46–51
6. Badran K, Bunstone D, Arya AK, Suryanarayanan R, Mackinnon N. Patient satisfaction with the bone-anchored hearing aid: a 14-year experience. Otol. Neurotol. 2006 ago;27(5):659–66.