Sobre audífonos, amplificadores de sonido y "over-the-counter hearing aids"

En la ultima entrada comenté algunas diferencias entre un audífono y un amplificador de sonido, y volveré a resaltar que estos últimos no están indicados para tratar pérdidas auditivas. 

Por lo general, los audífonos provocan cierto rechazo, son caros y necesitan de varias visitas al centro audioprotésico hasta conseguir la correcta adaptación. Si a estos inconvenientes de la adaptación, se une el que los amplificadores son estéticamente muy parecidos a un audífono convencional, más baratos, pueden estar publicitados de una manera un tanto engañosa y al recibirlo en casa ya te lo pones y listo, la polémica está servida. Y otra cosa antes de que se me olvide: si pensamos que oímos mal y decidimos usar un amplificador de sonido sin consultar con un profesional sanitario, podemos retrasar el diagnóstico de un problema otológico, o empeorar uno ya existente. 

Y fuera de la regulación de todos estos dispositivos, se pueden encontrar audífonos "autoajustables" y que el consumidor puede obtener directamente de internet. El ajuste de la amplificación la realiza el propio usuario, sin la ayuda presencial de un audioprotesista, bien utilizando el ordenador o a través de un teléfono o internet. Son dispositivos que rondan los 600-1200 dólares, y que para comprarlos necesitas enviar una audiometría y el informe médico con la prescripción de un audífono. Un ejemplo es HearSource y America Hears. En el primer enlace puedes concertar una cita con un audioprotesista para el ajuste fino (claro, en USA).

En The American Journal of Medicine han publicado un artículo (aún in press), sobre amplificadores de sonido para adultos con pérdida de audición. Engloban tanto los audífonos autoajustables como los amplificadores en una categoría que llaman "dispositivos auditivos directos al consumidor". Después de hacer una revisión de los más sofisticados (y los más caros) nos exponen algunas las características técnicas de estos aparatos:

• Características del output. Por lo general la amplificación de estos dispositivos tiende a ser lineal, o con una mayor amplificación de frecuencias graves. No parece adecuado para la pérdida de audición en relación con la edad, donde lo que hay es principalmente un déficit auditivo para las frecuencias agudas.
• Relación señal-ruido. Una característica de los audífonos es hacer que el usuario pueda entender las conversaciones y que no le interfiera el ruido de fondo. Algunos de estos dispositivos auditivos sí que tienen micrófonos direccionales, o sistemas de micrófonos remotos (separados del audífono) o telecoils.
• Confort auditivo. Algunos ya disponen de algoritmos para diferenciar el habla del ruido de fondo.
• También nos comentan que los manuales de estos dispositivos autorregulables no parecen ser apropiados para gente mayor, ya que muchos de ellos vienen en DVD o son tutoriales on-line.

En este otro artículo de 2015 revisan las características los over-the-counter hearing aids (OTC) o aquellos audífonos que se venden directamente en el mostrador de tiendas de electrónicas, grandes almacenes o internet, en países en los que no hay regulación en la venta de audífonos (Hong Kong y algunas localidades Asiáticas). Nos exponen algunas características:

• Características del output. Los mismo que en el artículo anterior, amplificación lineal, no recomendado para pérdida auditiva relacionada con la edad, ni pérdidas auditivas con reclutamiento. Incluso la mayor amplificación que estos paciente podrían recibir en frecuencias graves podría ser perjudicial y dañar su audición residual.
• Nivel de ruido de entrada equivalente. Esta medición comprueba el ruido interno generado por el audífono. Muchos de estos dispositivos generan un ruido interno que puede ser percibido por el usuario.

Over-the-counter hearing aids revisados en el estudio. Fila superior: A: LingYin HA 611B; B: Hopewell HAP-40; C: Axwa EX-12D. Fila intermedia: D: JNC-MHA-BTE130; E: UP-6411; F: ShengDe V-163; G: Axwa OM-188. Fila inferior: H: Powertone HAP-F883; I: JNC-MHA-ITE 110; J: Axon K-80.

Los autores se aventuran a realizar un perfil audiométrico para el que "podrían" ser válidos estos dispositivos: hipoacusias de hasta 40 dB únicamente en frecuencias graves (tonos entre 250-1000 Hz), que podrían encajar en estadios iniciales de enfermedad de Menière u otoesclerosis.
En este mismo artículo concluyen que los over-the-counter hearing aids de nueva generación han variado bastante poco respecto a los más antiguos de unos diez años atrás, siendo dispositivos de amplificación lineal y con controles de volumen no óptimos. Y concluyen también que no son apropiados para para pacientes con perdida de audición relacionada con el envejecimiento (sobre todo los de coste bajo).

En este otro artículo de 2008 estudian los over-the-counter hearing aids agrupados por precio: los que cuestan menos de 100 dólares y los que cuestan entre 100-500 dólares. Concluyen que los más baratos no son adecuados para tratar pérdida auditivas y que los de rango medio si podrían ser una solución de bajo coste para aquellos pacientes que no pueden costearse una adaptación, con un tratamiento rehabilitador adecuado, siempre y cuando envíen previamente una audiometría, y sean muy cautelosos en la elección del OTC.

Antes despedirme os invito a leer este artículo sobre evidencia en audífonos autoajustables (Evidence in self-fitting hearing aids), sin duda muy interesante.

¡Feliz puente!

Cómo evitar gossypibomas

Si te ha picado la curiosidad es que tú tampoco conocías el significado de la palabra "gossypiboma", en parte me consuela.

GOSSYPIBOMA deriva del latín gossipium (que significa algodón) y del kiswahili o swahili boma (que significa escondite, sitio donde se oculta o disimula algo). Como estarás imaginando es un término utilizado para describir las gasas quirúrgicas olvidadas en el cuerpo y su correspondiente reacción a cuerpo extraño. Otras palabras empleadas son "textiloma" o "gasoma", que casi me suena peor que la palabra "bultoma". Nunca pensé que algo me sonaría peor que "bultoma".

Bromas aparte, se trata de un asunto muy serio. Estamos hablando de un suceso centinela, un suceso inesperado que produce o puede producir muerte o lesión grave de índole física o psíquica. El -puede producir-, tiene por finalidad considerar como sucesos centinela, a aquellos incidentes que no han llegado a ocasionar daño pero que de mantenerse las condiciones que permitieron su aparición, alguna variación en las circunstancias podría tener consecuencias fatales. Un cuerpo extraño retenido  no intencionado después de una cirugía se trata de un never-event, un suceso que no debería ocurrir nunca.

Gasa quirúrgica marcada con material radioopaco

La incidencia de los gossypibomas podría estar infraestimada: las implicaciones medico-legales que tienen estas situaciones, hace que rara vez se notifiquen, y que además sus complicaciones sean igualmente infravaloradas. Por suerte, el dejarnos una gasa quirúrgica en cirugía de cabeza y cuello es menos frecuente que en cirugía abdominal, las cavidades son mucho más pequeñas. Y efectivamente la mayoría de los casos publicados son relativos a cirugía abdominal. En lo que sí debemos de prestar mucha atención es en el material utilizado en los taponamientos nasales y faríngeos, y contabilizar que lo que se introdujo es lo mismo que lo que se ha extraído.

Una gasa quirúrgica retenida desencadenaría dos tipos de respuestas biológicas: una reacción fibrinosa aséptica a cuerpo extraño o una reacción exudativa con formación de un absceso.

Los síntomas de un gossypiboma variarán en función de la localización, del tamaño de la gasa y de la reacción que ocurra (fiebre, dolor, fístula, masa, absceso...).

Si el antecedente de intervención quirúrgica es reciente, es más fácil que ante cualquier síntoma podamos sospechar una reacción a cuerpo extraño. Sin embargo, el reto diagnóstico se presenta cuando han pasado meses o incluso años de la intervención. El gossipyboma puede tener varias manifestaciones radiológicas en función de la localización y del tipo de reacción a cuerpo extraño.

¿Qué factores se relacionan con un aumento del riesgo de "olvidar" material tras una cirugía? No hace falta pensar demasiado:

• Cirugías de urgencia o cirugías realizadas a deshoras.
• Cirugías largas o cirugías en las que el volumen de sangre perdido supera los 500 cc.
• Cambios en el tipo de cirugía que se tenía planificado realizar.
• Pacientes con un indice de masa corporal elevados.
• Desorganización y poca comunicación en el equipo quirúrgico.
• Que haya más de un equipo quirúrgico o que se realice más de un procedimiento.
• Que no se haga conteo de gasas, o que el conteo sea incorrecto.
• Que se produzcan eventos intraoperatorios inesperados.
• Que haya cambios en el personal quirúrgico durante la intervención.
• El factor final: el error humano.

La prevención de un gossipyboma parecería sencilla, y aún así son sucesos que ocurren. Utilizamos de gasas quirúrgicas marcadas con material radioopaco, se hace un recuento manual de gasas, revisamos la cavidad operatoria antes de cerrar,  preguntamos si el recuento ha sido correcto, o hacemos uso de la radiología intraoperatoria cuando el recuento es incorrecto. 

Es más reciente es el recuento de material quirúrgico marcado con un código de barras: es un método coste-efectivo cuando se compara con la radiología. Sin embargo, el recuento debe de realizarse con el material fuera del paciente, dado que el scanner no lee a través de tejidos. Otra desventaja es el tiempo que se tarda en quirófano en llevarlo a cabo y la adaptación al uso por parte del personal. También se están utilizando sistemas de detección por radiofrecuencia, meadiante chips implantados en el material quirúrgico o en las esponjas. Se utiliza al final de la intervención, para complementar el recuento manual. Una de las desventajas es que no distingue número de elementos retenidos en el cuerpo. Lo más novedoso parece ser el sistema de indentificación por radiofrecuencia (RFIDs), insertando un chip identificativo en cada esponja quirúrgica.

Recuento quirúrgico

La cultura de la Seguridad del Paciente nos debería llevar a notificar todos estos eventos adversos: es necesaria una transparencia en la comunicación de los hechos y la no culpabilización o carácter punitivo por parte de la organización sobre el que lo notifica o comete. La monitorizacion de los eventos adversos es importante para poder ser detectados a tiempo y evitar que ocurran, y esencial que las organizaciones dispongan de sus propios sistemas de notificación de eventos adversos.

Las organizaciones acreditadas por la Joint Comission International (JCI) están invitadas a notificar voluntariamente a la JCI los eventos centinela que ocurran en su organización. Cuando un centro decide compartir esta información con la JCI, debe transmitir la descripción del evento (lo que ocurrió), el análisis causa raíz realizado y el plan de reducción de riesgos elaborado para evitar que vuelvan a ocurrir incidentes similares. La Joint Commission revisa el análisis y, si lo considera necesario, aporta sugerencias metodológicas a la organización, para mejorar la efectividad de sus estrategias de reducción de riesgos.

Ya sabemos una palabreja nueva: gossypiboma.

BIBLIOGRAFÍA

• Kim KJ, Lim J-Y, Choi J-S, Kim Y-M. Gossypiboma of the neck mimicking an isolated neck recurrence. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2013 Dec;6(4):269–71.
• Srivastava KN, Agarwal A. Gossypiboma posing as a diagnostic dilemma: a case report and review of the literature. Case Rep Surg. 2014;2014:713428.
• Ramírez GAM, Burgos OG, Lima JAC, García EV. Material quirúrgico olvidado: Gossypiboma, textiloma, gasoma. Anales de Radiología México. 6(4):285–96.
• Asiyanbola B, Etienne-Cummings R, Lewi JS. Prevention and diagnosis of retained foreign bodies through the years: past, present, and future technologies. Technol Health Care. 2012;20(5):379–86.
• Williams TL, Tung DK, Steelman VM, Chang PK, Szekendi MK. Retained surgical sponges: findings from incident reports and a cost-benefit analysis of radiofrequency technology. J Am Coll Surg. 2014 Sep;219(3):354–64.
• Moffatt-Bruce SD, Cook CH, Steinberg SM, Stawicki SP. Risk factors for retained surgical items: a meta-analysis and proposed risk stratification system. J Surg Res. 2014 Aug;190(2):429–36. 

La "cirugía en el sitio equivocado" en Otorrinolaringología

En un "early view" de un artículo del Laryngoscope, leí que el porcentaje de cirugías en el sitio equivocado en Otorrinolaringología representaba entre el 0,3-4,5% del total las cirugías en lugares erróneos. Es más, hasta el 21% de los otorrinos entrevistados relató que había tenido experiencias con cirugías en el lado equivocado a lo largo de su carrera; y supone entre el 4-6% de los errores médicos en nuestra especialidad. 

Es una cifra verdaderamente alarmante. Por suerte no estamos en el año 2100 AC, época en la que desde el Código de Hammurabi se instaba a la amputación de las manos del cirujano cuando cometía un error médico.

Según esta revisión sistemática sobre quejas por negligencia en Otorrinolaringología, la cirugía en el sitio equivocado es uno de los cuatro errores médicos peor vistos y más criticados. Los otros tres que se llevan la palma son: las quemaduras por láser, el material extirpado y no enviado a Anatomía Patológica, y dejar un material de taponamiento olvidado.

En este artículo sobre cirugías en el sitio equivocado en cirugía nasosinusal, en el 48% de los casos estaba implicado un error radiográfico. Es decir, la imagen de la TC (tomografía computerizada, escáner) estaba invertida (lo  derecho era izquierdo y viceversa). Revisando este otro artículo sobre litigios por mala praxis en otología, las cirugías en lado equivocado corresponden a procedimientos relacionados con los drenajes transtimpánicos.

Este error afecta a todas las especialidades quirúrgicas y puede ser debido a diferentes situaciones: una planificación preoperatoria deficiente, un fallo en los controles hospitalarios, un fallo del cirujano o incluso una comunicación paciente-cirujano deficiente.

Dejando a parte los errores radiológicos, creo que equivocarse de lado en mi especialidad puede ser más probable en enfermedades en las que la exploración puede ser normal (o casi normal). Un ejemplo es la cirugía de la otosclerosis, la colocación de algunos drenajes transtimpánicos, cirugía del tiroides con nódulos pequeños, y algunas cirugías del hiperparatiroidismo. Incluso puede haber errores cuando hay patología en los dos oídos, y se acuerda con el paciente operar uno oído antes y otro después.

Como casi todo el mundo puede imaginar, es primordial asegurar el PROCEDIMIENTO CORRECTO, en el PACIENTE CORRECTO y en el LUGAR CORRECTO.

En este poster de la JCAHO se reflejan algunas medidas para para evitar que ocurran estos indeseables errores ("never events"). Una de estas medidas es marcar preoperatoriamente el sitio a intervenir. Esta marca debería de ser realizada por el ayudante quirúrgico o por otro miembro destacado del equipo quirúrgico, y antes de la intervención. Para ello, por supuesto, es preciso que el ayudante esté presente antes de la intervención. Es curioso que según este estudio sobre otorrinos pediátricos y marcajes de la zona a intervenir, el 15% de los ayudantes, NO está presente con suficiente antelación a la cirugía. 

¿Qué más podemos hacer para no equivocarnos?

1. REVISAR en el curso clínico el lado a intervenir. Mirar si coincide con la hoja preoperatoria (la hoja que cumplimentamos para incluir al paciente en la lista para operar).
2. REVISAR el resto de la historia clínica y ver si hay concordancia con las últimas anotaciones.
3. REVISAR las pruebas complementarias (audiometrías, TC, ecografía) y asegurarnos del sitio.
4. Al saludar al paciente cuando entra en el quirófano, hacer con él una VERIFICACIÓN en voz alta del sitio a intervenir: "Derecho, ¿no?". Lo peor que puede pasar es que el paciente piense que no tienes ni idea de su caso. Confieso que algún paciente me ha mirado extrañado o se ha reído (risa nerviosa, claro).
5. Antes de comenzar el lavado de manos VOLVER A VERIFICAR la historia clínica (como cuando entras en Carrefour y vuelves al coche para comprobar que lo has cerrado).
6. Al empezar la intervención, VERIFICAR LA MARCA del paciente y verificarlo con el equipo quirúrgico.

En este enlace también hay unos consejos para pacientes, que ayudarán a que la cirugía sea lo más segura posible.

Fuente de la imágen: Code of Hammurabi por erindipity.