¿La amigdalectomía empeora el asma?

El otro día una mamá me preguntó si con tras la operación de anginas, su niño podría empeorar del asma. Ya sabéis, por eso de que "se quitan las defensas". 

En realidad, no es una pregunta que te pille de sorpresa: la mayoría de los pacientes a los que recomiendas una amigdalectomía, te preguntan si luego serán mas propensos a padecer infecciones. Y es que las amígdalas, junto con el resto del tejido linfático del anillo de Waldeyer, es la primera línea de defensa contra las infecciones respiratorias.

Amígdalas palatinas

Para los que os lo preguntéis, el anillo linfático de Waldeyer está compuesto por: las dos amígdalas palatinas, la amígdala faríngea o adenoides, la amígdala lingual, y la amígdala tubárica o amígdala de Gerlach (situada la región del trompa de Eustaquio). Todo este tejido constituye una barrera directa contra agentes patógenos, y además, también se encarga fabricar inmunoglobulinas que son vertidas a la sangre y al tubo digestivo.

Visión de las adenoides (flecha azul) mediante endoscopia nasal

A lo que íbamos, hay muchos estudios publicados sobre el estado de nuestras defensas después de la amígdalectomía. Unos concluyen que no afecta, otros que sí, otros que solo durante el periodo postoperatorio, otros que sí pero sin repercusión en la clínica. Por suerte tenemos un estudio de revisión sobre el tema. Esta revisión sistemática de 2015 incluyó 35 estudios sobre un total de 1997 pacientes. En tan solo cuatro se encontró que la amigdalectomía afectaba negativamente al sistema inmune. Al realizar el metaanalisis de varios parámetros de la inmunidad humoral y celular, los autores concluyen que hay suficiente evidencia para concluir que la amigdalectomía no tiene un impacto negativo en el sistema inmune. 

Ya sabemos que los paciente amigdalectomizados no son mas propensos a tener infecciones, pero ¿qué pasa con el asma? Para responder a esta pregunta tenemos otra revisión sistemática muy reciente (aun in press). En todos los artículos incluidos, tras la adenoamigdalectomía en niños se encontró una reducción de la gravedad del asma, tanto por uso medicamentos y la frecuencia de las crisis, como en la gravedad de los síntomas. 

En el momento actual no es suficiente tener un mal control del asma para recomendar una adenoamigdalectomía. No obstante, si sabemos que la cirugía podría reducir los síntomas, ya podemos contestar la pregunta de los papás (mejor, las dos preguntas).

¡Feliz fin de semana! Si tenéis algún comentario, abajo en las cajitas...los leeré con gusto.

REFERENCIAS:

• Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015 Aug 1;79(8):1184–91. 
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• doi: 10.1016/j.ijporl.2016.08.030.

El absceso periamigdalino o "Quincy" (VÍDEO)

Quincy es el otro nombre que se le da en la literatura anglosajona al absceso periamidgalino. Lo definimos como la colección de pus en el espacio periamigdalino, concretamente entre el músculo constrictor inferior de la faringe, el músculo palatofaríngeo y la cápsula de la amígdala. Es una zona que es pobre en tejido conectivo y es propensa a la formación de abscesos.

El absceso periamigdalino se estudia en los libros de texto dentro del apartado de complicaciones de las amígdalitis, con frecuencia existen antecedentes de amigdalitis de repetición. Pero tal vez no...

Existen dos teorías que intentan explicar la formación de abscesos a este nivel:

• La tradicional (aceptada por la mayoría) explica que el proceso infeccioso, inicialmente una celulitis, con frecuencia evoluciona a la formación de un absceso localizado entre el lecho amigdalino y la cápsula de tejido conectivo que envuelve a la amígdala. Las criptas amigdalares permitirían que la infección se propagase al espacio periamigdalino.
• La segunda teoría propone que la infección se origina en las glándulas salivares de Weber, ubicadas en el área superior al polo amigdalino. Sabemos que hasta un 35% de las faringoamigdalitis bacterianas cursan sin placas pultáceas, pero es curioso que en muchos de los abscesos periamigdalinos no vemos realmente placas de pus en las amígdalas. 

El diagnóstico es clínico, y los síntomas encontrados con mayor frecuencia son: fiebre, afectación del estado general, dolor de garganta (habitualmente de un lado) voz engolada o "en patata caliente", y otalgia referida.

La exploración es muy característica: eritema y edema del paladar blanco del lado afectado, la amígdala aumentada de tamaño y desplazada hacia el lado sano, la úvula desplazada hacia el lado sano, trismus (dificultad para abrir la boca) y ganglios linfáticos aumentados de tamaño.

Absceso periamigdalino izquierdo. Gran abombamiento del velo del paladar.

Absceso periamigdalino izquierdo: edema de paladar blando y desplazamiento
 de la úvula hacia el lado sano.

No confundir un absceso periamigdalino con un quiste de retención amigdalino

El tratamiento del absceso periamigdalino se basa en la administración de antibióticos y el drenaje del pus. Hay gran variabilidad en la práctica clínica, pero sea cual sea protocolo del centro o del hospital, las cifras de curación son muy altas. 

Podríamos estar hablando horas y horas sobre diferentes aspectos que siempre salen en la literatura, y que nos hacen reflexionar:

• ¿Solicitamos alguna prueba de radiología (TAC, ecografía)?
• ¿Realizamos una punción-aspiración o punción+incisión? ¿Punción-aspiración guiada por ecografía?
• ¿Es necesario enviar a cultivar el pus extraído?
• ¿Ingresamos todos los pacientes? ¿O a ninguno? ¿Cuáles pueden tratarse de manera ambulatoria?
• ¿Qué pauta antibiótica es la más efectiva? ¿Prescribimos esteroides?
• ¿En qué pacientes es más probable que haya que volver a puncionar-aspirar al día siguiente?
• ¿Cuál es la tasa de recurrencia? 
• ¿En qué circunstancias está indicada una amigdalectomía en caliente o quincy tonsillectomy?

Os invito a leer la bibliografía marcada abajo en negrita, me ha parecido muy interesante.

Como hasta aquí parece parece que no he dicho nada nuevo, os dejo un vídeo sobre un drenaje de un absceso periamigdalino, que estoy segura que os encantará. 

¡Buena semana!

BIBLIOGRAFÍA

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• Johnson RF, Stewart MG, Wright CC. An evidence-based review of the treatment of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Mar;128(3):332–43. 
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• Johnson RF, Stewart MG. The contemporary approach to diagnosis and management of peritonsillar abscess. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jun;13(3):157–60. 

La operación de amígdalas afecta a las defensas: ¿mito o realidad?

Una de las preguntas que los pacientes o papás hacen con frecuencia, es si después de la amigdalectomía las defensas se verán afectadas. La pregunta es perfectamente comprensible, porque las amígdalas tiene una función inmunitaria. No ocurre lo mismo cuando recomiendas una adenoidectomía, porque tengo la impresión que los pacientes tienen una idea poco precisa de dónde están y para que sirven las adenoides o vegetaciones.

El anillo de Waldeyer es una estructura circular de tejido linfoide localizada en la faringe. Aunque hay folículos linfoides dispersos por toda la faringe, cuenta con acumulaciones linfáticas más definidas: la amígdalas palatinas, la amígdala lingual, la amígdala faríngea o adenoides y las amígdalas tubáricas. La localización y forma del anillo de Waldeyer se comporta como la primera línea de defensa contra los patógenos extraños que pudieran ingresar por vía aérea o digestiva.

Hipertrofia amigdalina

En el tejido del anillo linfático de Waldeyer se producen inmunoglobulinas, que no solo pasan a la sangre, sino que también se secretan al tubo digestivo, participando activamente en la defensa mucosa del tracto aerodigestivo superior.

La actividad inmunológica del anillo linfático de Waldeyer es mayor durante la infancia. Previamente a esta edad, la inmunidad se ve reforzada por la ayuda materna a través de la transferencia placentaria y la lactancia posterior. La máxima actividad inmunocompetente de las amígdalas está en torno a los 4 y 10 años, y durante la vida perinatal para las adenoides. La involución de las amígdalas comienza en la pubertad, y es máxima a partir de los 20 años. En amígdalas sanas de sujetos mayores aun se puede verificar actividad inmunológica.

En el International Journal of Pediatric Otorhinolaringology he podido leer una publicación de síntesis in Press sobre el efecto de la amigdalectomía en el sistema inmune. Es una revisión sistemática con metaanálisis, que arroja bastante luz sobre la pregunta. 

Los investigadores revisaron 34 publicaciones que incluían 1997 pacientes. Solamente en 4 estudios (406 pacientes, 20,3% del total) encontraron que la amigdalectomía afectaba negativamente al sistema inmune. Aunque el hecho de detectar un descenso en los parámetros estudiados, no implica necesariamente un impacto clínico. Los parámetros que más se estudiaron fueron las inmunoglobulinas séricas, sobre todo IgG e IgA. En ninguno de los estudios se detecto descenso en los parámetros de inmunidad celular. 

Los autores concluyen que, aunque hay una gran variabilidad en los estudios, que dificulta la comparación y el análisis estadístico, habría evidencia suficiente para concluir que la amigdalectomía no tiene un impacto negativo clínicamente significativo sobre el sistema inmune.

REFERENCIAS

• Barreras JI, Esteban I, Beider B. Fisiología del anillo de Waldeyer. Revista FASO año 21 [Internet]. 2014; Available from: http://www.faso.org.ar/revistas/2014/2/13.pdf
• Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: a systemic review and meta-analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology [Internet]. [cited 2015 May 29];0(0). Available from: http://www.ijporlonline.com/article/S0165587615002360/abstract
• Suárez C. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Madrid: Médica Panamericana; 2007. 

La amigdalectomía y las alteraciones del gusto

Cuando nos referimos a las complicaciones quirúrgicas inmediatas de la cirugía de amígdalas, solemos pensar en la hemorragia, la infección, los traumatismos dentales, o las heridas en el paladar blando. Las complicaciones a largo plazo son menos frecuentes, y tenemos desde alteraciones en la voz, insuficiencia velar (por excesiva resección de los pilares amigdalitis en velos de constitución corta), amigdalitis por resección incompleta de las amígdalas, y menos frecuente la estenosis orofaríngea.

Sin embargo, hay una complicación poco mencionada y también poco frecuente que es la alteración en el sentido del gusto. Lo más frecuente es que sea transitoria, se manifieste por un sabor amargo o metálico, y se resuelva en unas dos semanas. Los casos de alteraciones del gusto de larga duración, incluso de más de dos años, son menos frecuentes y la causa no está muy clara.

Aspecto de los lechos amigdalinos después de la amigdalectomía
(visión desde la cabecera del paciente)

En comparación con la audición, la vista o el olfato que dependen de un nervio craneal, el sentido del gusto depende de tres nervios craneales: VII, IX y X. Los nervios más estudiados, y aparentemente más importantes son la cuerda del tímpano (rama del VII par craneal) que recoge la sensibilidad del tercio anterior de la lengua, y la rama lingual del IX par craneal que recoge la sensibilidad de la parte posterior de la lengua.

Lo curioso del tema es que cuando se produce una alteración del sentido del gusto después de una amigdalectomía, no parece estar en relación ni con el tipo de técnica quirúrgica utilizada, el tiempo de cirugía, el tipo de hemostasia, las características anatómicas o los problemas de intubacion. 

Entonces, ¿como lo explicamos? Las teorías más aceptadas son tres:

• La rama lingual del IX par craneal (nervio glosofaríngeo) está muy cerca de la amígdala, y es muy vulnerable durante la amigdalectomía. Se  puede dañar tanto por electrocauterio, como al clampar los vasos arteriales para hacer hemostasia.
• Por otra parte el abrebocas que usamos durante la cirugía puede comprimir inadvertidamente la lengua y dañar las ramas del nervio lingual.
• El zinc es un oligoelemento utilizado en el tratamiento de las disgeusias idiopáticas. Las dietas pobres en zinc, la restricción de la ingesta por el dolor postoperatorio, el aumento de las demandas de zinc en el proceso de la coagulación, o el uso de medicamentos que disminuyen los niveles de zinc (antihipertensivos), podrían disminuir los niveles de zinc y favorecer los trastornos del gusto después de la cirugía.

Algunas medidas a tener en cuenta:

1. Cirugía cuidadosa y uso limitado el electrocauterio para minizar el daño de la rama lingual del nervio glosofaríngeo.
2. Colocación correcta del abrebocas, verificando la adecuación al tamaño de la lengua para no comprimirla en exceso.
3. Valorar el uso de gluconato de zinc cuando aparece un trastorno del gusto.

BIBLIOGRAFÍA

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• Stathas T, Mallis A, Naxakis S, Mastronikolis NS, Gkiogkis G, Xenoudakis D, et al. Taste function evaluation after tonsillectomy: a prospective study of 60 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Sep;267(9):1403–7. 

Amigdalectomía y dolor postoperatorio en adultos

Volvemos a la carga en el blog con la amigdalectomía. En esta ocasión ha caído en mis manos una guía de práctica clínica publicada en septiembre en los European Annals sobre el tratamiento del dolor después de una amigdalectomía en adultos. Es un documento elaborado por la Sociedad Francesa a de Otorrinolaringología (SFORL), y no sé que tienen los documentos de la SFORL que me encantan. En su web podéis acceder a más documentos y guías.

La guía intenta hacer un enfoque global del tratamiento dolor, desde la consulta del otorrino donde hacemos la indicación quirúrgica y la inclusión en lista de espera, hasta el tratamiento domiciliario después de la cirugía. 

Me permito compartir con vosotros algunos puntos de la guía y sus recomendaciones, que sin duda nos pueden facilitar la toma de decisiones en nuestra práctica habitual, porque la amigdalectomía es un procedimiento que realizamos con frecuencia.

Información preoperatoria

Una información preoperatoria adecuada y precisa respecto al dolor postoperatorio y al impacto en la actividad diaria, parece que se disminuye la intensidad y duración del dolor después de la cirugía (grado B). La información que proporcionemos tiene que ser adecuada o individualizada a las características de cada paciente, porque el dolor es más intenso y dura más, en pacientes con mayor ansiedad pre y postoperatoria (nivel de evidencia 2). Advertir que el dolor puede durar de 2 a 5 semanas (nivel de evidencia 1 y 2).

Recomiendan entregar la prescripción de los analgésicos en el momento de la inclusión quirúrgica, para que el paciente sea consciente de la necesidad de analgesia y que el día del alta ya tenga disponible el tratamiento (opinión de expertos).

Cirugía 

La infiltración de la fosa amigdalina con anestésico local no estaría recomendada. Además enumeran los riesgos descritos de inyección carotídea y medular, y parálisis de cuerdas vocales (grado C).
La resección extracapsular en frío y la reducción intracapsular reduce el dolor postoperatorio (nivel de evidencia 1).

Hospitalización 

Durante la hospitalización deberían usarse escalas analógico visuales o escalas numéricas para describir el dolor (opinión de expertos).
En el momento del alta hospitalaria, se recomienda sustituir la analgesia hospitalaria por paracetamol asociado a analgésicos del escalón 2.  En los casos en los que sea preciso subir de escalón analgésico, ser cautelosos en pacientes con apnea del sueño (grado A).

Alta hospitalaria

Recomendado iniciar la analgesia oral cuando se prevea el alta, para asegurarnos que es efectiva. En caso contrario la estancia debería prolongarse (nivel de evidencia 2).
Una dieta especial y la limitación de la actividad física podría prevenir el sangrado postamigdalectomía, pero no tendría impacto en el dolor postoperatorio (grado C). 
Se debe de insistir en volver pronto a una dieta normal (grado B).

También me ha llamado la atención el gráfico de los diferentes perfiles de evolución del dolor después de la amigdalectomia. Más de la mitad de los pacientes siguen una evolución tipo II.

¡Feliz semana!

Diferentes perfiles evolutivos del dolor después de la amigdalectomía

Fuente de la imagen: Prise en charge de la douleur dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte.

Twitter de la SFORL: @tuittorl

El poder del caolín: antitranspirante y hemostático

Los anuncios de desodorantes son casi tan curiosos como los de detergentes: protección infinita, perlas que se activan con el movimiento, hidratación inmediata. Cuando inventen el que no manche la ropa me lo compro.

Nivea nos ofrece su desodorante Talc Sensation, que nos "proporciona una secado rápido y una suavidad irresistible en la piel, gracias a su fórmula con polvos de caolín".

Fuente de la imagen: Nivea

El caolín es una arcilla blanca que se usa para la fabricación de porcelanas y para almidonar. Se emplea también en la construcción, en la industria del papel, plásticos o pinturas. Su característica absorbente hace que se use en cosmética, y como antidiarreico en medicina.

Pero además, el caolín tiene propiedades hemostáticas: ayuda a detener la hemorragia mediante la activación plaquetaria y del factor XII de la coagulación.

La verdad es que ni me habría fijado en el anuncio de Nivea, si no hubiese encontrado este artículo en mi Feedly hace unos días. En el Journal of Surgical Reseach han publicado un trabajo sobre el uso del caolín como hemostático para la cirugía de amígdalas.

En el estudio se operaron 230 pacientes de amigdalectomía utilizando disección fría, es decir, se extirpa la amígdala con bisturí, despegador o tijera, sin usar métodos que produzcan calor (por ejemplo el bisturí eléctrico). La hemostasia se llevó a cabo también en frío, mediante ligadura de los vasos del pedículo superior e inferior, y por compresión de la fosa amigdalar con una gasa, impregnada en caolín (grupo de estudio) y seca (grupo control).

Gasa colocada en el lecho amigdalar para realizar hemostasia

En el grupo del caolín hubo una disminución significativa del tiempo de cirugía, del sangrado y del dolor postoperatorio. No hubo reacciones alérgicas a la sustancia, únicamente en el grupo de estudio se apreció mayor inflamación de la úvula (la "campanilla") después de la cirugía. 

Interesante y prometedor el caolín...

REFERENCIA

Chávez-Delgado ME, Sutto K, Verónica C, Riva A de L, Xellic N, Rosales Cortes M, et al. Topic Usage of Kaolin-Impregnated Gauze as a Hemostatic in Tonsillectomy. Journal of Surgical Research [Internet]. 26 de mayo de 2014 [citado 6 de junio de 2014]; Recuperado a partir de: http://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022-4804(14)00480-6/abstract

Adenoamigdalectomia en YouTube: juzgando al libro por la tapa

Los vídeos de YouTube son una fuente importante de información para papás cuyos niños van a a ser operados de adenoamigdalectomía y drenajes transtimpánicos. 

En este estudio de 2009, 9 de cada 10 papás buscaba información en internet sobre la enfermedad y el tratamiento quirúrgico ORL de su hijo. Y es más, 8 de cada 10 comentaban que la información encontrada en internet sí tenía un valor a la hora de decidir realizar un tratamiento quirúrgico. En este otro estudio, un tercio de los padres buscaba información en su smartphone mientras esperaba para ser atendido por el ORL. Con estas sorprendentes cifras, nos falta conocer si realmente YouTube es una buena fuente de información o no para estos papás. 

En el número de enero del International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology han publicado un estudio en el que evalúan la calidad de los vídeos publicados en YouTube sobre adenoamigdalectomía y drenajes transtimpánicos.

• Son  más vistos los vídeos sobre adenoamigdalectomía que los vídeos sobre drenajes transtimpánicos.
• La información encontrada es de "baja calidad" en general.
• Son más frecuentes los vídeos educacionales que los testimoniales. Los videos testimoniales son menos exactos, comprensibles y con menos contenido específico que los vídeos educacionales, parece obvio. También son de peor calidad de imagen.
• Son más frecuentes los vídeos sobre la descripción del procedimiento que sobre las indicaciones de la cirugía y cuidados postoperatorios.
• Curioso el dato de que en ninguno de los vídeos incluidos en el estudios se exponen las complicaciones de los procedimientos.
• Importante: NO hay asociación entre la exactitud, compresión y contenido específico de los vídeos y los "me gusta" y "no me gusta". Sí que hay una asociación significativa entre los "me gusta" y "no me gusta" y la calidad de vídeo y audio.

¿Qué conclusiones podemos obtener del estudio?

• No juzguemos al libro por la tapa. Que el vídeo tenga buena calidad de imagen y tenga muchos "likes" no se correlaciona con la calidad del contenido.
• Debemos esforzarnos en trabajar en vídeos sobre indicaciones de la cirugía, pero también que hagan referencia a las posibles complicaciones del procedimiento.
• Tendríamos que implicarnos en proporcionar enlaces a vídeos que consideremos adecuados para la educación del paciente.

¿Ya tenéis escrita la carta a Los Reyes?

BIBLIOGRAFÍA

• Nogueira Júnior JF, Hermann DR, Silva MLS, Santos FP, Pignatari SSN, Stamm AC. Is the information available on the Web influencing the way parents see ENT surgical procedures? Braz J Otorhinolaryngol. agosto de 2009;75(4):517-23.
• Glynn RW, O’Duffy F, O’Dwyer TP, Colreavy MP, Rowley HM. Patterns of Internet and smartphone use by parents of children attending a pediatric otolaryngology service. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. mayo de 2013;77(5):699-702.
• Sorensen JA, Pusz MD, Brietzke SE. YouTube as an information source for pediatric adenotonsillectomy and ear tube surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. enero de 2014;78(1):65-70.

La operación de amígdalas y el aumento de peso

En estos días se ha hablado de la cirugía de amígdalas a la que se someteran Neymar y Jordi Alba por amigdalitis crónica. En los medios se mencionó el aumento de peso que se produciría después de la cirugía: los entrenadores piensan que será beneficioso, ya que gananarían masa muscular.

Ayer en el programa de deportes de La Sexta el titular fue el siguiente: “Neymar se quitará las anginas para poder ganar peso”. El doctor J. González lo explica muy bien, "extirpación de las dos glándulas para que no se produzcan infecciones". Pero más adelante, parece que solo se da importancia al aumento de masa muscular, que dan por seguro. 

Fuente de la imagen: www.marca.com

Estos titulares confusos inducen a la gente a pensar que la cirugía se realiza con el fin de ganar peso y masa muscular, en lugar de por infecciones frecuentes de las amígdalas. A día de hoy, la ganancia de peso y masa muscular para aumentar el rendimiento deportivo no constituye una indicación formal de amigdalectomía.

Las dos indicaciones más frecuentes de amigdalectomía son la amigdalitis crónica y el síndrome de apnea del sueño (del que ya hemos hablado en el blog)

¿Qué es la amigdalitis crónica y por qué se opera?

Son infecciones recurrentes (o de repetición) de las anginas o amígdalas, que se diferencian claramente del simple dolor de garganta que tenemos con un resfriado. Cada infección debe de tener al menos alguna de estas características: placas de pus, fiebre de más de 38º, ganglios linfáticos inflamados en el cuello, o un cultivo de la faringe positivo para un bacteria llamada estreptococo betahemolitico del grupo A.

Se ha “sugerido”que en algún niño muy pequeño, con unas amígdalas enormes, que le dificulten el alimentarse (ya tienen que ser súper grandes), y con un retraso importante en el crecimiento, se “podría” considerar el indicar una amigdalectomía.

En los estudios realizados sobre calidad de vida después de una cirugía de amígdalas, se constata la reducción significativa del número de episodios de dolor de garganta, del uso de medicamentos, de las visitas al médico, de los días de pérdida de trabajo y escuela, y en general hay un aumento del bienestar del paciente.

El aumento de peso después de la intervención de amígdalas

En muchos estudios en niños se ha visto que después de la cirugía de anginas puede haber un aumento de peso, mayor que el que se produciría con la simple resolución sin cirugía de los problemas infecciosos. 

El mecanismo por el que se produce este aumento no está claro. En los casos de amigdalitis crónica se asocia a un aumento del apetito y de la ingesta de calorías tras resolver los episodios infecciosos y de dolor faríngeo. En los casos de apnea del sueño, los niños descansan mucho mejor por la noche (por lo que queman menos calorías), y se han detectado aumentos sanguíneos en los niveles de hormona de crecimiento.

En un estudio sobre 1.549 niños la oscilación de peso a los seis meses de la cirugía fue de unos dos kilos, en comparación con el medio kilo que engordaban las pacientes control (niños sanos).

En esta revisión sistemática de 13 estudios, se demuestra una asociación entre la cirugía amigdalar y la ganancia de peso, no en todos, más acusada para los niños que previamente estaban en su peso o tenían sobrepeso.

En este otro estudio sobre 115 niños se vio que el aumento de peso era mayor para los niños de menos de seis años, y en este caso era mas frecuente en niños que tenían un peso normal o pesaban algo menos que lo correspondería para su edad. No había modificaciones en el indice de masa corporal para aquellos niños  mayores de seis años y que además tenían sobrepeso previo. 

Con todo esto, se ha sugerido (con bastante controversia) que la intervencion de amigdalectomía en niños podría suponer un factor de riesgo para la obesidad. Por otra parte, hace muchos años, en la era preantibiótica, cuando se quitaban amígdalas a diestro y siniestro para prevenir las complicaciones de la fiebre reumática, estos niños no se convertían en obesos. Fijo que había las mismas fluctuaciones en la hormona de crecimiento y tenían el mismo apetito, pero sin duda había menos comida preparada, menos hamburguesas superXL y menos consolas de videojuegos. 

Al fin y al cabo, independientemente de la causa que produce el aumento del apetito, la ganancia de peso es por un balance positivo entre la ingesta y el gasto calórico. Así que el riesgo de obesidad no será por las amigdalectomías que realizamos los otorrinos.

Aprovecho para dejaros este "Decálogo de alimentación para aprender a comer sano desde la infancia".

BIBLIOGRAFÍA

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La evolución de la amigdalectomía

Las personas mayores que conozco que han sido operadas de anginas en su infancia, recuerdan ese suceso como un evento traumático. Se describen envueltos en una sábana y escupiendo sangre, mientras el otorrino les quitaba las amígdalas.

Es muy probable que el otorrino utilizase el Sluder. Es un instrumento en forma de pistola, con un vástago de unos 12 cm. En un extremo tiene un ojal por el que se desliza una lámina afilada. La técnica de la amígdalectomía con Sluder la podéis leer en este enlace, pero básicamente la amígdala se introduce dentro del ojal, y al cerrarse la lámina sobre el ojal la amígdala se extirpa. 

No os podéis perder este vídeo donde se muestra la técnica de la amigdalectomía con Sluder y con cloruro de etilo en los años 40, está muy bien explicado el procedimiento y la recuperación. Aquí también se puede ver una amigdalectomía con el paciente despierto; aunque pienso que tras infiltrar anestesia local, las extirpa con tijera y bisturí. En este otro vídeo podemos ver una amigdalectomía sin anestesia. El vídeo viene etiquetado como amigdalectomía, pero viendo el instrumental creo que en realidad se trata de una adenoidectomia (extirpación de vegetaciones). A partir del segundo 40 se pone interesante (o mejor dicho espeluznante).

Os dejo este vídeo de una amigdalectomía con Sluder a niño bajo anestesia inhalatoria. ¡En 8 segundos!, menuda habilidad, impresionante. Sin duda haría las delicias de los gestores, terminaría con la lista de espera en una mañana. La amigdalectomía con Sluder está en desuso en muchos centros.

Sin embargo, me han enseñado a realizar la amigdalectomía por disección extracapsular bajo anestesia general e intubación. Si ya te agobias cuando sangra un poco más de la cuenta, no me puedo imaginar la situación de tener al niño medio dormido-medio despierto, y sin control correcto del punto de sangrado ni de la vía respiratoria. 

En el vídeo que subo a continuación, hemos realizado una amigdalectomía por disección extracapsular con una punta de Colorado (en nuestro caso es azul). La técnica puede tener variaciones y realizarse con otros instrumentos (disección "fría", coblación, láser, coagulación bipolar...).

¿Te han extirpado la amígdalas? Os animo a dejar comentarios.

La operación de anginas, los helados y la dieta

La amigdalectomía es una de las cirugías que realizamos con mayor frecuencia en los niños. En el informe de alta hospitalaria, a parte de prescribir un tratamiento para el dolor, la recomendación habitual es seguir una dieta blanda y no demasiado caliente durante los primeros días, y sin costras durante dos semanas. También insistimos en la ingesta de líquidos para evitar la deshidratación, y para que puedan tomar la medicación analgésica.

Hay revisiones sistemáticas que comparan un fármaco analgésico frente a otro, si el antibiótico o los corticoides reducen el dolor postoperatorio, o si una determinada técnica quirúrgica produce más dolor que otra. Pero son pocos los trabajos que estudian las MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS para aliviar el dolor y favorecer la recuperación de nuestros pequeños. Sería interesante saber si podemos hacer o recomendar algo más para disminuirles el dolor.

Los mecanismos que se han relacionado con el dolor postoperatorio son tres: la inflamación local de los lechos amigdalinos, la irritación nerviosa (a través del nervio glosofaríngeo) y el espasmo faríngeo. También es frecuente que duela el oído por un mecanismo reflejo (otalgia refleja).

La DIETA es importante, pero más que una dieta liquida o blanda, lo fundamental es que los niños coman con frecuencia. Los estudios que comparan los diferentes tipos de dietas (solidas, blandas, líquidas o el no consejo dietético) son pocos y muy heterogéneos, pero no hay diferencias en el dolor y la recuperación. Aun así, cuando se les da a elegir a los niños lo que quieren comer después de la cirugía amigdalar, ellos mismos escogen alimentos líquidos y blandos; y la cantidad que comen es mayor que si se les ofrece una dieta más restrictiva. Se ha sugerido que para aliviar el espasmo muscular lo principal es que el niño coma y degluta, y se ha asociado una ingesta deficiente con el aumento de la hemorragia postoperatoria.

Uno de los cinco mitos de la amigdalectomía es que los niños solo pueden comer HELADOS. Sin ninguna duda pueden comer muchas más cosas. También se ha comentado que comer muchos helados convencionales (de leche) después de la cirugía, podría aumentar la mucosidad en la faringe y producir tos. Pero sabemos que la leche NO produce más mocos, y si aún tienes dudas puedes leer esta entrada. El helado, además de estar frío y aliviar el dolor, gusta mucho a los niños. Y si además está tan bueno como el que hacen mi padre y mi primo, ni os digo. Ahí os dejo unas foto de mi primo en plena faena.

En este estudio con 92 niños, llegan a la conclusión de que el tomar helados tipo polo en el postoperatorio inmediato producía una reducción del dolor. El frío bajaría la temperatura local y disminuiría la actividad de los receptores TRPV1, responsables de la sensación de dolor. También aumentaría la actividad de los receptores TRPM8, que producirían analgesia. Personalmente recomendaría polos que no fueran de fresa, y pudieran enmascarar un sangrado.

Tradicionalmente se ha recomendado masticar CHICLE en el postoperatorio inmediato: aumentaría la salivación (bactericida) y disminuiría el espasmo faríngeo responsable del dolor. Se piensa que mantener los músculos de la faringe activos masticando chicle y deglutiendo reduce también el riesgo de infección. Sin embargo, también se ha publicado algún estudio en que el mascar chicle retrasa el periodo de recuperación. El mascar chicle sobreejercitaría la musculatura faríngea e incrementaría el dolor. Además la salivación excesiva provocaría aerofagia y disminuiría el apetito.

En este otro estudio de 2006, se vio que tomar MIEL alivia también el dolor postoperatorio. Se sugiere que a parte de sus propiedades antibacterianas, favorecería la cicatrización del lecho amigdalino. Si al final las madres van a tener razón.

Por otra parte, cuando se preguntaba directamente a los niños sobre qué medidas les aliviaban el dolor respondían: tomar polos, comida blanda, ver la televisión, jugar, no hablar demasiado, beber mucho y dormir, entre otros. Es decir, medidas de distracción frente al dolor.
Me ha llamado la atención que los tiempos de ayuno preoperatorio más cortos, se relacionan con menor dolor en las primeras 24 horas. Por otra parte, en este estudio se ha relacionado la ansiedad preoperatoria un con mayor dolor y problemas de sueño en el postoperatorio. Sin embargo, en este otro estudio, la preparación y educación preoperatoria del niño y los padres, sí mejora la percepción del cuidado médico, pero no se relacionó con una mejoría en la ansiedad, el dolor, la calidad del sueño o la ingesta.

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