El Sálvame Deluxe y las perforaciones del tabique nasal

Hace poco un amigo me dijo: «Aurora, soy muy comprensivo, pero lo que no entiendo es que tú veas el Sálvame Deluxe». Pues sí, #YoVeoSalvame: los viernes por la noche, toca dejar la mente en blanco y quedarse dormida viendo el Sálvame DeLuxe.

En el pasado programa entrevistaron a Bertín Osborne, tan genial como siempre, abierto y simpático. Nos contó un anécdota que le ocurrió con un otorrino, cuando le diagnosticó una perforación de tabique nasal. El otorrino pensó que había inhalado cocaína, y Bertín se molestó bastante porque nunca había consumido drogas. Acto seguido los colaboradores comenzaron a hablar sobre el tratamiento quirúrgico de las perforaciones de tabique, ya os podéis imaginar con qué precisión. Vamos, que me sonreí un rato.

Fuente de la imagen: Telecinco.

Las perforaciones del tabique nasal o perforaciones septales afectan al 1% de la población, y la reflexión del otorrino fue lógica: el consumo de cocaína inhalada es la segunda causa de perforación según las estadísticas americanas. La cocaína tiene un efecto vasoconstrictor que disminuye el aporte sanguíneo a la mucosa del tabique nasal, y los disolventes que suelen añadirse son también irritantes para la mucosa. No obstante, la causa más frecuente de perforación septal es la cirugía del tabique nasal. En este vídeo podéis ver el aspecto de una perforación.

En función del tamaño de la perforación puede haber consecuencias aerodinámicas en el flujo de aire que atraviesa las fosas nasales: se pierde el flujo aéreo laminar y se provoca un flujo aéreo turbulento. De este modo se forman corrientes de aire accesorias y hay una disminución global del flujo aéreo.

Sin embargo, seis de cada diez perforaciones no producen síntomas. Cuando ocasiona síntomas el paciente nos cuenta obstrucción nasal, formación de costras, sangrado nasal o incluso un silbido respiratorio. Las perforaciones producen más síntomas cuanto más anterior se localicen y cuanto mayor es su diámetro. Una perforación total del tabique nasal puede alterar incluso hasta la resonancia de la voz.

Los cuidados iniciales de una perforación constan de lavados nasales con suero fisiológico y cremas cicatrizantes, y son indispensables. Cuando a pesar de los cuidados locales la perforación produce síntomas, podemos pensar en el tratamiento con obturadores y en la cirugía.

Los obturadores o botones septales están constituidos por dos discos de silicona o resina acrílica, unidos por un eje central que se coloca en la perforación. Sobre el papel parece buena solución, pero a menudo son mal tolerados y poco estables, y se extruyen hasta en el 30% de los pacientes.

Botón septal

Fuente de la imagen: Atos Medical.

La cirugía varía en función del tamaño y de la localización de la perforación septal. Es una cirugía compleja, sobre todo para perforaciones grandes, y en los textos se define como "decepcionante". Se basa en el avance de colgajos de mucosa procedentes de la mucosa de la fosa nasal, del cornete inferior o de la mucosa labial, asociado a la interposición de un injerto autólogo entre los dos colgajos. Los injertos pueden ser cartilaginosos (cartílago obtenido de la oreja, o cartílago del tabique residual), óseos (hueso nasal o hueso de la cresta ilíaca) o conjuntivos (fascia o periostio).

Por todo ello, es fundamental que nos concentremos en prevenir perforaciones cuando realizamos cirugía del tabique nasal, y en evitar la exposición a sustancias que pueden producir perforación. Entre los agentes químicos que pueden producir perforación septal destacamos la cocaína y heroína inhaladas, los vasoconstrictores locales, el polvo de cal, cemento y vidrio, alquitranes, cromo, ácido sulfúrico, y arsénico, entre otros. Los productos industriales pueden ser objeto de enfermedad profesional.

BIBLIOGRAFÍA

• Thomassin J.-M., Dessi P., Forman C., Danvin J.-B., Bailhache A. Chirurgie des perforations septales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-135, 2008.
• Beauvillain de Montreuil C, Chastenet P et Ferri-Launay ML. Pathologie du septum nasal (déviation septale exclue). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-330-A-10, 1998, 8 p.

¡Os deseo un FELIZ AÑO NUEVO! Gracias por leerme. 

Reunión Científica de la Sociedad Murciana de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial (VÍDEO)

El pasado viernes 28 se celebró una Reunión Científica de la Sociedad Murciana de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial (SORLMU) en el Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor. No conocía el hospital nuevo, y fue muy agradable encontrar y saludar a viejos amigos. Además iba como recién estrenada socia de la SORLMU.

La reunión comenzó con una mesa redonda sobre el tratamiento de la parálisis facial. Como se ha dicho en la sesión, "son pacientes que en ocasiones van a la deriva y tienen una carga emocional importante". Y sobre todo se insistió en la necesidad de un abordarlos de una manera multidisciplinar.  La mesa estuvo muy bien estructurada en cinco apartados:

• El Dr. Hellín nos habló del tratamiento del tercio superior de la cara, sobre todo para mejorar la apertura ocular, el ectropion o la ptosis de la ceja.
• Tratamiento del tercio medio y la sonrisa corrió a cargo del Dr. García Purrinos (Jefe de Servicio), y nos habló con gran entusiasmo, entre otras cosas, de transferencias dinámicas de músculo temporal y de transferencias de tejido libre. También habló de técnicas de reinervación directa, de injertos y de anastomosis nerviosas.
• El Dr. García Rodríguez, del Servicio de Rehabilitación, nos habló del tratamiento rehabilitador y de la toxina botulínica, tanto para el tratamiento subgudo como para el tratamiento de la fáse crónica.
• El Dr. Escobar (@otorrinoescobar) nos habló de la patología traumática del nervio facial.
• El Dr. Merino terminó hablándonos del tratamiento de la parálisis facial bilateral.

El Dr. Escobar (@otorrinoescobar) hablando sobre parálisis facial traumática

El Dr. Purriños mostrándonos algunos algoritmo de trabajo de
la Unidad de Parálisis facial de su Servicio

La siguiente charla versó sobre el "Tratamiento con corticoides tópicos después de cirugía endoscópica naso-sinusal",  impartida por el Dr. Raposo

La jornada se cerró con una mesa de redonda de casos clínicos sobre cirugía endoscópica nasosinusal, moderada por el Dr. Piqueras. Inicialmente, en el programa provisional se trataba de una mesa de casos clínicos de patología nasosinusal y posteriormente se cambió a casos de cirugía endoscópica. Nuestro hospital participó con un caso clínico de un linfoma de senos paranasales.

La presentación de nuestro caso clínico

Os dejo nuestra presentación grabada, que he he subido al canal de YouTube. ¡Feliz Semana!

Epistaxis (IV): el taponamiento nasal anterior con gasa orillada, ¡por fin!

Después de aprender a cauterizar la mucosa nasal con nitrato de plata y de taponar con Merocel®, hoy le toca el turno al taponamiento con gasa, que es algo más complejo que taponar Merocel®.

Como sabemos, el tratamiento de la epistaxis debe de ser escalonado y puede pasar, que a parte de ser más complejo, hayan fallado técnicas o taponamientos previos, la epistaxis sea de mayor cuantía y nosotros estemos un poco más nerviosos (...o desesperados).

Cuando no se visualiza el punto sangrante, o cuando haya fallado la cauterización o el taponamiento con Merocel®, estaría indicado realizar un taponamiento con gasa.

Necesitaremos tener a mano todo el material antes de comenzar a taponar: buena iluminación (espejo frontal), rinoscopio, pinza de bayoneta o acodada, pomada antibiótica, aspirador, depresores linguales, gasas y empapadores. Lo de la pinza de bayoneta o acodada no es un capricho de los otorrinos, la forma que tiene la pinza te permite trabajar sin taparte. También es recomendable que te tapes tú, mascarilla, guantes y si quieres otra bata. Es bastante incómodo taponar al paciente que está nervioso (y tú igual también) y estar pendiente de si te escupe o no. La tendencia habitual es que el paciente haga la moto con los labios, o escupa la sangre sin mirar.

La gasa es preferible introducirla mojada. La gasa seca ocupará un determinado volumen, pero mojada pierde volumen. Así que si realizas un taponamiento con la gasa seca, te puede parecer que ejerce una compresión eficaz, pero al mojarse con la sangre pierde volumen y se afloja. Me gusta ponerle pomada antibiótica, muy escurrida (hecha un "churrín", como digo), porque si no, se te forma una pasta en la nariz que rezuma por todos los lados. También puedes humedecerla en suero.

La gasa debe de introducirse a modo de acordeón, de atrás hacia delante y de abajo hacia arriba. El primer cabo debe de quedar fuera de la fosa nasal (luego lo veremos en el vídeo). En el esquema siguiente he querido reflejar cómo tendría que quedar el taponamiento nasal, y los números son los puntos de agarre de la gasa con la pinza. Al coger la gasa la primera vez, deberemos de situarla al final de la fosa nasal y en el suelo. Después, tendremos que calcular que la longitud de gasa para cada vuelta que sea el mas o menos el doble de la longitud del suelo de la fosa nasal. Lo siento, pero un cordón de zapatilla era lo que tenía a mano. 

Después de taponar no te olvides de mirar la orofaringe: deberás comprobar que no hay un sangrado posterior y que tampoco se haya caído desde la nariz ninguna vuelta de la gasa (que todo puede pasar). Si esto último ocurre lo puedes "arreglar" cogiendo con una pinza y cortando el cabo que cuelga con una tijera de mayo. Si no se soluciona, pues ya sabes, a taponar otra vez.

La cirugía de las "vegetaciones": la adenoidectomía

Cuando recomiendas cirugía de las adenoides (vegetaciones adenoideas), muchos papás preguntan si se operan por la nariz o por la boca. Es una pregunta comprensible, porque a que a diferencia de las anginas (amígdalas palatinas), las vegetaciones "no se ven".

Como en todo, hay varias técnicas para operar las adenoides. Lo clásico y más empleado es realizar un raspado o legrado en frío a través de la boca. No obstante, en los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas para realizar la adenoidectomía (electrocauterización con aspirador-cuagulador, microdebridador, radiofrecuencia...), también técnicas por la nariz (microdebridador, electrocauterización con aspirador coagulador) o técnicas combinadas.

Adenótomos de diferente tamaño para el legrado

Las indicaciones para realizar una adenoidectomía están reflejadas en este documento de consenso entre la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cevicofacial y la Asociación Española de Pediatría, que se publicó en el 2006. Aun así, la probabilidad de que te operen de vegetaciones va a variar de una Comunidad Autónoma a otra, como podéis ver en este gráfico.

Puede parecer un procedimiento "sencillo" y ya practicado desde hace muchos años (y en muchas peores condiciones). Sin embargo, más que comentar cuando operar o no, podemos mencionar algunas complicaciones de la cirugía, que es siempre de lo que menos se habla.

Entonces, ¿qué puede ocurrir?

• Hemorragia inmediata, hasta en el 3% de los pacientes y que puede requerir una revisión quirúrgica.
• Aspiración de sangre a los pulmones. Podemos proteger la vía respiratoria con un tubo de intubación con neumotaponamiento y también con unas gasas en la zona baja de la faringe.
• Heridas en el paladar y la úvula por los instrumentos, aspiraciónes o si utilizamos electrocauterio.
• Sangrado retardado, lo más frecuente es que se produzca dentro de las primeras ocho horas. La causa habitual es la persistencia de restos de adenoides.
• Insuficiencia velopalatina, con reflujo de alimentos hacia las fosas nasales. Es más frecuente en niños que presentan un velo del paladar corto y vegetaciones de gran tamaño.
• Recidivas (que vuelvan a crecer las adenoides): bien cuando se operan en un niño muy pequeño o en si en la intervención no se ha extirpado todo el tejido adenoideo.
• Estenosis (estrechez) faríngea, causada por una extirpación de tejido excesiva. 
• Infección del sitio quirúrgico, o también daño en las piezas dentarias por la intubación o el abrebocas.

En este vídeo estamos realizando una adenoidectomía "clásica" por legrado, con anestesia general. En esta ocasión soy yo la que está detrás de la cámara, y lo hemos grabado íntegramente con un iPhone 5. Espero que os guste.

BIBLIOGRAFÍA

• Bluestone CD. Surgical atlas of pediatric otolaryngology. Hamilton, Ont.; London: B C Decker; 2002. 
• Triglia JM, Lacroix C, Abram D et Nicollas R. Adénoïdectomie-Amygdalectomie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales. Tête et cou, 46-330, 1993, 10 p.
• Pagella F, Pusateri A, Giourgos G, Matti E. Evolution of the Adenoidectomy in the Endoscopic Era. En: Iancu C, editor. Advances in Endoscopic Surgery [Internet]. InTech; 2011 [citado 13 de marzo de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.intechopen.com/books/advances-in-endoscopic-surgery/evolution-of-the-adenoidectomy-in-the-endoscopic-era.

Estimulación mecánica para el tratamiento de la rinitis no alérgica

Cuando ojeas los últimos números de las publicaciones y tus ojos vuelven para atrás como un resorte, es que algo te ha llamado poderosamente la atención. En esta ocasión ha sido de un posible nuevo tratamiento para la rinitis no alérgica.

Se trata de una estimulación de la fosa nasal con vibraciones de baja frecuencia. El aparato utilizado en cuestión fue construido por el investigador, y consiste en una sonda-balón conectada a un transductor que se infla dentro de la fosa nasal. El tratamiento activo de "estimulación por oscilación cinética" (así lo llaman) crea variaciones en la presión del balón a una frecuencia de 50 Hz durante unos siete minutos.

Lo que puede parecer más interesante o curioso, es que se constató una reducción de los síntomas de rinitis, sobre todo de la sensación de obstrucción dentro de los 14 primeros días postratamiento, cuando se compara con placebo (el placebo es la introducción de la sonda inflada pero sin vibración, qué suerte).

Entonces, ¿cómo se les ha ocurrido pensar o aplicar este tratamiento? La teoría es que como la sensación de flujo de aire en la fosa nasal es percibida por las terminaciones nerviosas de la mucosa nasal, el aplicar una variación de presión quizás simularía el flujo de aire turbulento, o estimularía el sistema nervioso, o liberaría neuropéptidos...o algo parecido.

Y menos mal que los efectos adversos del tratamiento son solo estornudos, picor nasal y adormecimiento del labio superior (por suerte transitorios).

En cualquier caso, los autores comentan:

"The mechanism behind the obtained result have yet to be identified". 

"Further studies are required to elucidate the mechanism of action...".

REFERENCIA

Juto J-E, Axelsson M. Kinetic oscillation stimulation as treatment of non-allergic rhinitis: an RCT study. Acta Otolaryngol. 3 de marzo de 2014; 

Una microemulsión tópica nasal de glicerol para el tratamiento de la rinitis alérgica

La semana pasada me presentaron un producto nuevo para el tratamiento la rinitis alérgica. Lo curioso del asunto es que no me dijeron de qué producto se trataba, ni tampoco el principio activo. Tan solo me mostraron el folleto comercial, en el que se explica que el mecanismo de actuación es la evitación del alergeno. También venían unas referencias bibliográficas incompletas con el nombre de los autores. El producto lo presentarán al completo después de Navidad, supongo que serán estrategias de marketing.

Y claro, no me podía quedar así...

Al parecer se trata de una microemulsión de glicerol tópica nasal para prevenir los síntomas de alergia, evitando o reduciendo la interacción entre el alergeno y la mucosa nasal. 

• En este estudio de 2008 sobre nueve pacientes con rinitis alérgia estacional, se observo que la aplicación nasal de la microemulsión producía una disminución de los síntomas nasales y de la exudación plasmástica, al compararlo con placebo (suero salino, que tampoco es placebo placebo).
• En este otro estudio de 2010 sobre 20 pacientes con rinitis alérgica a ácaros concluyen que la aplicación de la microemulsion reduce los síntomas matinales, cuando se compara con placebo (suero salino).
• En este estudio más reciente de 2013, aleatorizado a doble ciego, participaron 8 centros españoles. Sobre 101 pacientes con rinitis alérgica estacional se observó una disminución de los síntomas nasales y mejoría en la calidad de vida con la aplicación de la microemulsión de glicerol, cuando se comparaba con suero salino.

Hasta aquí los "datos" de la investigación, pero vamos a sacarle un poco más de partido a la entrada...

La guía ARIA recomienda la evitación del alergeno siempre que sea posible. Sin embargo, en lo que se refiere a las medidas físicas o químicas de evitación, sí que disminuyen la cantidad de alergeno en el ambiente, pero no han demostrado una eficacia clara en la reducción de los síntomas de rinitis (ver la tabla de la página 79 y 80 del documento ARIA).

En este otro documento de síntesis de las recomendaciones de la guía ARIA, las recomendaciones 7, 8 y 9 hacen referencia a la evitación del alergeno. En el caso de alergia a epitelio de animales, recomiendan evitar la exposición. En el paciente con alergia a los ácaros del polvo, el uso de alguna medida física o química de evitación de manera aislada no ha demostrado un beneficio en el control de los síntomas de rinitis alérgica, aunque podría ser beneficioso asociado a otros tratamientos.

Veremos en unos años lo que dice la evidencia científica sobre la microemulsión.
Disfrutad del puente.

BIBLIOGRAFÍA

• Ojeda P, Piqué N, Alonso A, Delgado J, Feo F, Igea JM, et al. A topical microemulsion for the prevention of allergic rhinitis symptoms: results of a randomized, controlled, double-blind, parallel group, multicentre, multinational clinical trial (Nares study). Allergy Asthma Clin Immunol. 2013;9(1):32.
• Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. septiembre de 2010;126(3):466-76.
• Andersson M, Greiff L, Wollmer P. Effects of a topical microemulsion in house dust mite allergic rhinitis. Basic Clin Pharmacol Toxicol. febrero de 2011;108(2):146-8.
• Andersson M, Greiff L, Wollmer P. Nasal treatment with a microemulsion reduces allergen challenge-induced symptoms and signs of allergic rhinitis. Acta Otolaryngol. junio de 2008;128(6):666-9. 

Epistaxis (II): 5 consejos para taponar con Merocel®

En la anterior entrada sobre epistaxis hablamos de la cauterización nasal con nitrato de plata. Hoy nos adelantamos en dificultad y voy a lanzar cinco consejos para realizar un taponamiento nasal anterior con Merocel®. Intentaré hacerlo muy gráfico.

El taponamiento nasal con esponjas deshidratadas (el típico Merocel®) es ampliamente utilizado en Urgencias y Atención Primaria, quizás porque es técnicamente más fácil de colocar que una gasa orillada. Aún así, aunque se reduzca a una simple maniobra el trabajo del taponamiento, tiene su truco.

Voy a suponer que hemos explorado la fosa nasal para intentar identificar el punto sangrante y para detectar si existe alguna desviación del tabique nasal que nos dificulte al colocación del Merocel®. Si no, lo pondremos como consejo 0.

1. Los tres tamaños más habituales del Merocel® o similar son 3.5, 8 y 10 cm. Para epistaxis en el adulto el más usado es el de 10 cm. Si en tu centro no están disponibles todos los tamaños, se pueden recortar con una tijera de Mayo, siempre dejando el extremo recortado romo (como el de fábrica).

2. Es aconsejable introducirlos lubricados, facilitará su colocación. Puedes utilizar una crema nasal con antibiótico. Eso sí, escúrrelo bien porque luego el vestíbulo nasal se queda bastante pringoso.

3. En los casos en los que haya erosiones de la mucosa nasal por taponamientos previos puedes introducir el Merocel® recubierto de Espongostan® (con pomada igualmente). Quedará un poco menos adherido al retirarlo.

4. Algo que considero muy importante es introducir el Merocel® siguiendo la dirección del suelo de la fosa nasal. No sé por qué, pero la tendencia habitual desde Atención Primaria es a introducirlo siguiendo la dirección de la pirámide nasal (hacia arriba), y claro, se queda a la mitad. Recuerda introducirlo en la dirección del suelo de la fosa. No es infrecuente ver en la consulta taponamientos a medio introducir.

Introducción del Merocel® siguiendo la dirección del suelo de la fosa nasal

5. No es preciso que introduzcas el Merocel® muy rápido, pero sí conviene que no te pares demasiado. Si hay una epistaxis activa lo que puede ocurrir es que se expanda en el interior de la fosa nasal y luego te dificulte continuar con el taponamiento.

Espero que estos consejos puedan ayudarte alguna vez en tus taponamientos nasales. He subido un vídeo, si te apetece verlo. Te animo a dejar comentarios.

¡Buen finde!

El maravilloso (o engañoso) efecto del mentol

Hace unas semanas estuve en una boda y mi compañera de mesa sacó una toallita de mentol. Según me comentaba, olía las toallitas para aliviar la congestión nasal. Lo que en se momento no le dije era que el mentol no tenía efecto descongestivo ni antiinflamatorio sobre la nariz, y que la cantidad de aire que le pasaba por las fosas nasales era exactamente la misma.

Toallita de mentol para la congestión nasal

¿Y cómo es que el mentol hace que respiremos mejor?

El mentol es un compuesto orgánico, un alcohol secundario saturado, y se puede obtener tanto sintéticamente como de la menta. Su isómero L-mentol es el responsable del perfume mentolado y de la sensación de frescor cuando se aplica a la piel. 

El L-mentol produce una sensación de aumento de la permeabilidad nasal al contactar con las terminaciones que tenemos dentro de la nariz del nervio trigémino. En estas fibras nerviosas llamadas Aδ, el frío actúa a través de un receptor que responde también al L-mentol. El receptor tiene la capacidad de permitir la salida de calcio, y de este modo, la aplicación de frío (-20ºC) o de mentol detiene esta salida y provoca la despolarización neuronal (su activación). Estos receptores del frío se cree que están localizados en la parte más anterior de la nariz, en el vestíbulo nasal. 

Parte medial (septal) del vestíbulo nasal

Al respirar el mentol y con la sensación de frío que nos produce en la nariz, nuestro cerebro identifica que pasa mucho aire a través de las fosas nasales. Sin embargo, cuando se mide objetivamente la cantidad de aire que circula por la nariz (que se puede hacer), no hay ninguna variación.

Cuando el mentol lo tomamos en caramelos, la sensación descongestiva es producida tanto por el vapor  que alcanza la cavidad nasal cuando abrimos la boca, como por el vapor que va por la nasofaringe (la parte de atrás de nariz que comunica con la boca). Se ha sugerido que el mentol también puede "enfriarnos la nariz" a través de la boca, por la estimulación del nervio palatino mayor. 

Pero...si el enfriamiento de la piel produce una vasoconstricción de los vasos sanguíneos (si tenemos frío se nos "encogen" los dedos), en la mucosa nasal el mentol causa vasodilatación. Esta vasodilatacion se traduce en una congestión y una disminución de flujo de aire nasal (a pesar de la sensación de respirar fantásticamente), que puede durar hasta tres horas. Además, el mentol a altas dosis produce sensación de quemazón.

Aquí tenemos milagroso el efecto del mentol, porque a todos nos han untado el pecho de Vicks VapoRub. ¿Te acordarás de esta entrada la próxima vez que tomes un caramelo de mentol? Yo voy a tomarme uno...

BIBLIOGRAFÍA

• Kenia P, Houghton T, Beardsmore C. Does inhaling menthol affect nasal patency or cough? Pediatr Pulmonol. junio de 2008;43(6):532-7.
• Lindemann J, Tsakiropoulou E, Scheithauer MO, Konstantinidis I, Wiesmiller KM. Impact of menthol inhalation on nasal mucosal temperature and nasal patency. Am J Rhinol. agosto de 2008;22(4):402-5.
• Eccles R. Menthol: effects on nasal sensation of airflow and the drive to breathe. Curr Allergy Asthma Rep. mayo de 2003;3(3):210-4.
• Mullol i Miret J, Montserrat Gili JR, Sociedad Española de Otorrinolaringología y de Patología Cérvico-Facial. Rinitis, rinosinusitis, poliposis nasal. Euromedice; 2005.
• Keh SM, Facer P, Yehia A, Sandhu G, Saleh HA, Anand P. The menthol and cold sensation receptor TRPM8 in normal human nasal mucosa and rhinitis. Rhinology. octubre de 2011;49(4):453-7. 

La toxicidad nasal del cromo

Amanecíamos el lunes con una noticia de El País sobre salud laboral. La falta de protección de los trabajadores durante décadas conlleva que se estén diagnosticando enfermedades y tumores malignos asociados a la exposición a metales pesados. Si previamente había sido el amianto y el sílice, ahora le toca el turno a la toxicidad por cromo. 

Fuente de la imagen: El País

Hace unas semanas hablábamos sobre la función de filtro que la nariz ejerce para las sustancias que se encuentran en el aire inspirado. Por lo tanto, el epitelio nasal se encuentra en primera línea de fuego contra los tóxicos laborales. 

El cromo tiene un efecto irritativo sobre la mucosa nasal, y característicamente produce ulceraciones en la mucosa y perforación de tabique nasal. Estas ulceraciones comienzan a 1 cm del borde anterior e inferior del tabique nasal. Si la exposición es prolongada y repetida crecen hacia arriba y atrás, y si la ulceración se produce en ambos lados del tabique, este se necrosa y se perfora. 

Cuando la perforación septal es pequeña puede no ocasionar síntomas. Los signos reveladores son la obstrucción nasal debida a costras recidivantes, epistaxis poco abundantes pero reiteradas y silbido respiratorio nocturno.

En contraposición a los carcinomas pulmonares que sí se han asociado con la exposición al cromo, el carcinoma nasal es relativamente infrecuente en estos trabajadores. Hay descritos casos de carcinoma nasal por cromo (el primero descrito en 1890), pero la asociación con este metal no es tan fuerte como por ejemplo para el níquel. No obstante, se observa atipia celular en la biopsias de la mucosa nasal de los trabajadores del cromo.

Si hablamos de alteraciones en la mucosa nasal y de neoplasias, no podemos dejar de hacer mención al menospreciado sentido del olfato. Aunque se han documentado alteraciones del olfato en trabajadores expuestos a níquel y cadmio, no es tan evidente para el cromo. Los estudios en animales tampoco han revelado que haya traslocación de cromo al cerebro a través de la vía olfatoria, como sí se ha demostrado con el aluminio, cadmio y cobre, entre otros. 

Ahora bien, en trabajadores expuestos a derivados del cromo, ¿se realiza un examen rinológico rutinario en las revisiones de empresa? 

Espéculo nasal o rinoscopio

La rinoscopia anterior es un procedimiento poco molesto para el paciente, sencillo de aprender y de practicar, rápido, barato, y que puede ser realizado desde Atención Primaria. Sólo necesitaremos un espéculo nasal y una fuente de luz. Seremos capaces de explorar la parte medial y anterior del tabique nasal, el suelo de la fosa nasal, y lateralmente los cornetes y meatos. Nos dará gran información sobre el estado de la mucosa nasal, y podremos ver ulceraciones, perforaciones y masas en las fosas nasales. 

Examen de rinoscopia anterior

En cualquier caso, si sabemos que muchas perforaciones del tabique nasal son asintomáticas, es una exploración que no deberíamos dejar de practicar en las revisiones de los trabajadores de riesgo.

¡Buen fin de semana!

BIBLIOGRAFÍA

• Sunderman FW Jr. Nasal toxicity, carcinogenicity, and olfactory uptake of metals. Ann Clin Lab Sci. enero de 2001;31(1):3-24. 
• Beauvillain de Montreuil C, Chastenet P et Ferri-Launay ML. Pathologie du septum nasal (déviation septale exclue). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-330-A-10, 1998, 8 p. 1.
• Sarandeses García A. Rinología, fisiopatología, técnicas de exploración. Barcelona: Ars Médica; 2006.