La laringoscopia indirecta como nunca antes la habías visto (VÍDEO)

Relacionado con las nuevas tecnologías y con la historia clínica electrónica, mi trabajo fin de máster de Gestión Clínica trató sobre las interconsultas no presenciales o interconsultas on-line desde atención primaria a nuestro servicio. Trabajamos sobre la hipótesis de que muchas de ellas podían ser resueltas de modo no presencial, mejorando la comunicación entre el otorrino y el médico de familia, favoreciendo la continuidad asistencial y evitando desplazamientos innecesarios del paciente.

Resultó que las interconsultas relacionadas con el tema de la laringología eran de las que menos se resolvían on-line. —¿Y por qué? —pensé. Se me ocurrieron dos razones: quizás porque la laringología engloba el estudio de los tumores de laringe (y son más frecuentes que los tumores de oído) o porque la laringoscopia indirecta no es una exploración que el medico de familia realice habitualmente (que me perdonen los que sí la practican).

La realización de una laringoscopia indirecta requiere, entre otras cosas, de tiempo y habilidad. Podéis leer esta entrada del doctor Casado en su blog, detallando la presión y la falta de tiempo a las que están sometidos los médicos de familia, tiempo...muy poco.

Desde el blog, seguiré insistiendo en mostrar la parte sencilla de estas exploraciones, y en facilitar su interpretación. La primera entrada y vídeo en relación a la laringoscopia indirecta trataron sobre la técnica. Así que hoy voy a intentar mostrarte lo que se ve por laringoscopia indirecta como nunca antes lo habías visto.

El término "indirecta" hace referencia a que vemos la imagen de laringe reflejada en un espejo, de modo que la región anterior se refleja en a parte superior del espejito y la región posterior en la inferior.

Las estructuras anatómicas que podemos distinguir si movemos el espejillo vienen reflejadas en el siguiente dibujo. La foto de la endoscopia refleja la posición de la laringe en situación de exploración.

Esquema de las estructuras anatómicas que pueden verse mediante laringoscopia indirecta. En pequeño, la foto de una endoscopia laríngea (posición de exploración).

Y por último, os dejo con el espectacular vídeo prometido de la laringoscopia indirecta. ¡Buena semana!

Tú, el otorrino y la espina de pescado

Si has comido pescado y crees que te ha quedado una espina clavada en la parte baja de la faringe (la hipofaringe), lo más probable es que no se vea con la simple exploración de la garganta abriendo la boca. La espina tendría que ser larguísima y estar clavada mirando para arriba para verse así. También es probable que no se vea con una radiografía simple del cuello.

Si tu otorrino logra ver la espina realizando una laringoscopia indirecta, puede intentar quitártela con una pinza larga y curva. No te asustes por el tamaño de la pinza, es necesaria para llegar allá abajo. Tampoco te pongas nervioso si te da la náusea, o si ves a tu otorrino sudar y resoplar, en ocasiones es bastante costoso. Es frecuente, que si tras varios intentos no puede, venga otro médico a la consulta y lo intente también. Es importante no perder la calma, ninguno de los dos,  la espina no se va a quedar ahí.

En el vídeo podéis ver cómo se puede realizar el procedimiento de extracción de la espina, está en tiempo real, sin cortes. Después de la extracción los síntomas mejoran muchísimo. Si aún te molesta algo puedes tomar algún antiinflamatorio tipo ibuprofeno, si no eres alérgico, y hacer gargarismos con un antiséptico bucal.

La laringoscopia indirecta en el "top ten" de los olvidados

El otro día, leyendo esta entrada en el blog de Rafa Bravo, vi un enlace a un documento titulado "Top 10 Forgotten Diagnostic Procedures" que me llamó la atención. El manual hace referencia al top 10 de los procedimientos diagnósticos olvidados por Atención Primaria. Y como no, uno de los cuales era la laringoscopia indirecta. El manual lo podéis descargar de esta dirección de Dropbox.

No me voy a extender hablando sobre la técnica de la laringoscopia indirecta, porque la tenéis muy bien descrita, por ejemplo, aquí y aquí. Lo que sí que voy a hacer es comentar algunos puntos que me parecen importantes.

Antes de comenzar a practicar laringoscopias indirectas, es necesario adquirir cierta habilidad en el uso del espejo frontal. Si ya hay que tener bastantes cosas en cuenta al hacer la exploración, el manejo del espejo de tiene que ser algo automático y natural.

El paciente debe de sentarse erguido, porque la tendencia es a que se repanchinguen en el sillón de exploración. Los hombros y los brazos estarán relajados, ya que al sentirse el paciente algo nervioso tiende a subir los hombros y a agarrarse al reposabrazos.

La manera de coger la lengua facilita también las cosas. Yo personalmente la cojo entre el dedo pulgar y los dedos corazón-anular (el pulgar prensa la zona dorsal, o la de arriba). Así el índice queda libre para levantar suavemente el labio. Lo veréis después en el vídeo. El espejillo laríngeo es preciso calentarlo previamente para que no se empañe (mejor comprobar su temperatura en nuestra muñeca para verificar que no esté demasiado caliente).

Le indicamos al paciente que respire suavemente por la boca, porque lo que suele hacer es aguantar la respiración o respirar por la nariz. Al respirar por la boca es mucho más fácil introducir el espejillo. Si no logramos que respire por la boca, le decimos que respire echándonos el aliento (inspirando y espirando hondo). Si aún así no lo conseguimos, buscamos a alguien que nos ayude (o el paciente mismo) para que le tape nariz con los dedos, así, obviamente, comienza respirar por la boca. El paciente dirá "eeee" y también "iiii". La "i" es un poco más difícil para el paciente, y aunque parece que nos deja menos espacio para el espejillo (sube un poco la lengua), la laringe bascula hacia delante y nos permite ver mejor la parte anterior.

De rutina no uso anestesia tópica, salvo casos con mucho reflejo nauseso. A veces los pacientes se agobian con el efecto anestésico en la mucosa de la orofaringe, y en algún paciente ha incrementado el reflejo nauseoso, siendo "peor el remedio que la enfermedad".

Espero que os sirva de ayuda en vuestras futuras exploraciones. Os muestro un vídeo de cómo realizo la técnica. Tengo que estar muy agradecida a todos los compañeros que me ayudan a hacer estas cosas.