Sordera súbita y embarazo

Uno de los consensos que quizás haya leído más veces es el Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la sordera súbita. Cuando hay pacientes a los que no es recomendable administrar corticoides sistémicos, hago uso de la memoria fotográfica y veo siempre el mismo párrafo:

Lo mismo sucedió cuando desde Urgencias me preguntaron sobre una gestante en el primer trimestre con sospecha de hipoacusia brusca. Y aunque en el consenso hace mención a situaciones especiales, como pacientes con factores de riesgo vascular o pacientes mayores de 65 años, no se menciona el embarazo.  

Entonces me planteé algunas preguntas. La hipoacusia brusca durante el embarazo: ¿es más o menos frecuente? ¿en qué periodo del embarazo es más frecuente? ¿qué teorías explican la pérdida de audición? ¿tiene un tratamiento específico? 

Encontré un estudio epidemiológico reciente Taiwanés muy interesante, en el que concluyen que durante el embarazo, incidencia de sordera brusca no es mayor. En un periodo de 9 años diagnósticaron 33 nuevos casos en gestantes. El 63% de los casos ocurrieron en las gestantes de 30-39 años, el 27% en las de 20-21 años y ninguno en las embarazadas con menos de 20 años. En casi el 61% de las pacientes, la hipoacusia brusca ocurrió en el tercer trimestre, el 24% en el primer trimestre y 15% en el segundo trimestre. Aunque fueron pocos casos, vieron que la sordera brusca fue más frecuente en las mujeres con mayores ingresos mensuales (intentan relacionarlo con mayores niveles de estrés relacionado con el trabajo, menos ejercicio físico o un mayor consumo de alcohol). La sordera brusca tampoco la relacionan con mayores complicaciones durante el parto o con mayor riesgo de infarto en el posparto.

Teoría viral, vascular e inmunologica, ¿son válidas las teorías "clásicas" para explicar la sordera súbita durante la gestación? 

En este caso la teoría vascular cobra protagonismo. Se atribuye un mayor riesgo trombótico al aumento de hormonas sexuales, pudiento interumpir la microcirculación coclear. El propio estado de hipercoagulabilidad sanguínea durante el embarazo también aumenta el riesgo trombotico.

Sin embargo, y no menos interesante, es que el aumento de hormonas sexuales favorece la retención de sodio y agua. Este cambios de osmolaridad podría tener un efecto en el oído interno y resultar en un hidrops endolínfático, con pérdida de audición neurosensorial para frecuencias graves, similar a la de la enfermedad de Ménière. También se ha comprobado que las hormonas sexuales actuan a diferentes niveles de la vía auditiva: modulan la conducción en la vía auditiva, los sistemas serotoninérgicos, glutaminérgicos, vias gabaérgicas, modulan el flujo sanguíneo coclear y homeostasis del oído interno. También se ha relacionado este hidrops endolinfático con los cambios en la presión del líquido cefalorraquídeo que acontecen en el embarazo.
No obstante, estaríamos hablando de otro concepto, el de "hipoacusia súbita (reversible) durante el embarazo". Sí que hay constancia en la bibliografía de una hipoacusia neurosensorial inducida por el embarazo, que mejora tras el parto, similar al concepto hipertensión gestacional. Esta teoría tampoco explicaría la unilateralidad predominante en la hipoacusia súbita.

Al no haber demasiados casos, no hay consenso en el tratamiento de la hipoacusia súbita durante el embarazo. Por lo general, tras la evaluación individualizada y del riesgo/beneficio, se desaconseja el tratamiento con esteroides sistémicos a dosis altas, que es el tratamiento habitual. Podemos valorar en estos casos la inyección intratimpánica de esteroides (foto). Hay un estudio de 2009, con muy pocos pacientes, en el que observan mejoría auditiva aministrando un expansor de plasma, dextrano 40, que tampoco está exento de efectos secundarios (fallo renal, coagulopatía, edema pulmonar).

Inyección intratimpánica: aparición progresiva de un nivel hidroaéreo en oído medio (flecha azul)

Uno de los estudios complementarios aconsejados para la evaluación del paciente con hipoacusia brusca, es la realización de una RMN para descartar patología retrococlear o hemorragia intracoclear. Recordar únicamente que durante el embarazo se ha comprobado que el neurinoma del acústico crece más rápido. Este aumento en el tamaño y la vascularización puede ocasionar un sangrado agudo y la exacerbación de los síntomas.

Si has llegado hasta el final de la entrada, ¡valiente! Y de nuevo, gracias por leerme.
¡Nos vemos en la próxima entrada!

REFERENCIAS:

• Hou Z-Q, Wang Q-J. A new disease: pregnancy-induced sudden sensorineural hearing loss? Acta Otolaryngol. 2011 Jul;131(7):779–86.  
• Chen Y, Wen L, Hu P, Qiu J, Lu L, Qiao L. Endoscopic intratympanic methylprednisolone injection for treatment of refractory sudden sensorineural hearing loss and one case in pregnancy. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Dec;39(6):640–5.
• Wang Y-P, Young Y-H. Experience in the treatment of sudden deafness during pregnancy. Acta Otolaryngol. 2006 Mar;126(3):271–6.  
• Yen T-T, Lin C-H, Shiao J-Y, Liang K-L. Pregnancy is not a risk factor for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: A nationwide population-based study. Acta Otolaryngol. 2016;136(5):446–50.
• Goh AY, Hussain SSM. Sudden hearing loss and pregnancy: a review. J Laryngol Otol. 2012 Apr;126(4):337–9.  
• Kenny R, Patil N, Considine N. Sudden (reversible) sensorineural hearing loss in pregnancy. Ir J Med Sci. 2011 Mar;180(1):79–84.

Siempre se ha hecho así: Sordera Súbita Idiopática

La sordera súbita idiopática es la perdida de audición de tipo neurosensorial, de inicio súbito (en unas 72 horas), con disminución de más de 30 decibelios en al menos en tres frecuencias consecutivas de la audiometría tonal, y sin otros antecedentes otológicos previos.

Siempre ha habido controversia respecto al tratamiento de esta enfermedad. Se han propuesto  medidas de ingreso hospitalario, reposo en cama, restricción de la ingesta hídrica, corticoides (orales, intravenosos o intratimpánicos), fármacos vasodilatadores, gas carbógeno, medicación sedante y ansiolítica, antivirales, heparinas de bajo peso molecular, aspirina, hemodilución normovolémica, terapia hiperbárica, vitaminas A, C, E, B, selenio, ozonoterapia o Ginkgo Biloba.

En el año 2011, se publicó en España un "Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la sordera súbita". No deja de ser eso, un consenso de expertos. Sin embargo, pensaba que el documento nos iba a ayudar a tomar decisiones, a disminuir la variabilidad en la práctica clínica y a indicar tratamientos adecuados. Me refiero a indicaciones "adecuadas" cuando los beneficios esperables para el paciente superan a las consecuencias negativas, por un margen suficientemente amplio para que merezca la pena su realización, excluyendo los costes.

El otro día vi un informe médico de un paciente ingresado por sordera súbita idiopática, sin factores de riesgo cardiovascular, que había tenido el siguiente tratamiento:

Urbasón iv 80 mg cada 24 horas.
Carbógeno a 6 litros/minuto.
Hemovas 300 mg cada 8 horas.
Nootropil 1 ampolla cada 8 horas.
Dieta que tolere.

¿Qué nos diría el consenso publicado respecto a este tratamiento?

• Las medidas generales clásicas como el reposo absoluto o la dieta con restricción de ingesta de sal no han demostrado efectividad, por lo que el ingreso hospitalario para guardar reposo es discutible.
• Los vasodilatadores y el gas carbógeno han sido revisados por la Cochrane recientemente, sin poder destacar una efectividad significativa.
• En casos de sospecha de etiología vascular (factores de riesgo cardiovascular conocidos, etc.), se podrán asociar vasodilatadores intravenosos.
• El tratamiento inicial recomendado son los corticoides orales, apoyados en los corticoides intratimpánicos de rescate. Si se trata de una sordera súbita severa (>70 dBs), en oído único o con vértigo intenso asociado (sospecha de neuritis vestibular), se ofrecerá tratamiento intravenoso con corticoides.

En la Guía de Practica Clínica sobre hipoacusia sensorineural súbita idiopática del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, se recomienda como "punto de buena práctica" llevar un reposo relativo en casa, sin realizar maniobras de Valsalva. Parece bastante prudente y lógico. 

La recomendación 10 de la Guía de Práctica Clínica de la National Guideline Clearinghouse nos dice que no prescribamos de  manera habitual antivirales, trombolíticos, vasodilatadores, sustancias vasoactivas o antioxidantes. De nuevo, el tratamiento recomendado son los corticoides orales, apoyados en los corticoides intratimpánicos. También nos sugieren que dentro de los primeros tres meses podríamos ofrecer terapia hiperbárica. Esta revisión de la Cochrane reduce el tiempo a dos semanas.

Visto lo visto, ¿seguiremos haciendo las cosas como siempre?

Os dejo con el vídeo de la iniciativa enfermera #MLPela si "siempre se ha hecho así...".

Síndrome de pseudoexfoliación: cosas que ojo no vio ni oído oyó

No es el título de una película, pero la cita del Libro Segundo de Corintios me ha venido al pelo. Hace unos días mi compañero y amigo @drbelda habló sobre el glaucoma pseudoexfoliativo, y comentó su relación la pérdida de audición. Y es que esto de las sinergías nos apasiona, y más aun si se trata de trabajar con un equipo como el suyo.

Fuente de la imagen: Flickr Artur Rodrígues

No quiero repetirme, pero a modo de re-introducción, el síndrome pseudoexfoliativo se caracteriza por el depósito de material fibrilar extracelular en las estructuras del segmento anterior del ojo. Se asocia con el aumento de la presión intraocular, con glaucoma (normalmente de ángulo abierto) y catarata. En su post lo explica muchísimo mejor.

A parte del depósito de material fibrilar en otras estructuras del organismo, el síndrome pseudoexfoliativo se ha relacionado con la aparición de hipoacusia neurosensorial, incluso en pacientes que aún no hayan desarrollado glaucoma pseudoexfoliativo. Hay estudios que reflejan una pérdida de audición sobre todo para las frecuencias de 1000 a 3000 Hz, y otros estudios reflejan que la pérdida de audición es mayor para las frecuencias de 8000 Hz.

Las teorías por cuales se intenta explicar la pérdida de audición asociada al síndrome de pseudoexfoliación son tres:

• Depósito de material exfoliativo en el órgano de Corti, afectando la transmisión de la energia vibratoria hacia la células ciliadas y alterando la composición química del entorno. Esta teoría se apoya en el origen embriológico común de las estructuras del segmento anterior del ojo y de la membrana basilar y tectoria del oído.
• Depósito de material exfoliativo en las paredes de los vasos sanguineos que irrigan el oído interno y el lóbulo temporal, produciendo una disfuncion en los receptores acústicos y el lóbulo temporal.
• La relación entre el síndrome de pseudoexfoliación y la perdida de audición en relación con la edad (presbiacusia), con similitudes entre ambas condiciones: factores predisponentes, estrés celular o mecanismos insuficientes de protección celular. De hecho la prevalencia del síndrome de pseudoexfoliación ronda el 10-30% en pacientes mayores de 60 años.

La verdad es que la conexión entre glaucoma y la pérdida de audición es interesante, y hay bastantes similitudes entre la producción y drenaje de la endolinfa, y la producción y reabsorción del humor acuoso. El síndrome pseudoexfoliativo se une a la lista larga de enfermedades y síndromes que cursan con afectación oftalmológica y auditiva. Lo que yo decía, más sinergias. Y como comentó Salvador Casado (@doctorcasado) en la III Jornada de Salud 2.0 en Vinalopó: hay que crear proyectos comunicativos, en un entorno de comunicación y creatividad.

BIBLIOGRAFÍA

• Papadopoulos T-A, Naxakis SS, Charalabopoulou M, Vathylakis I, Goumas PD, Gartaganis SP. Exfoliation syndrome related to sensorineural hearing loss. Clin Experiment Ophthalmol. julio de 2010;38(5):456-61.
• Paliobei VP, Psillas GK, Mikropoulos DG, Haidich A-B, Constantinidis J, Konstas AGP. Hearing Evaluation in Patients with Exfoliative and Primary Open-Angle Glaucoma. Otolaryngol Head Neck Surg. julio de 2011;145(1):125-30.
• Papadopoulos TA, Charalabopoulou M, Vathylakis I, Goumas P, Gartaganis S, Naxakis S. Prevalence and severity of sensorineural hearing loss in patients with exfoliation syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. julio de 2012;16(7):902-7.
• Ruddle JB, Mackey DA. Pseudoexfoliation syndrome: more than meets the eye. Clinical & Experimental Ophthalmology. 2010;38(5):437-8.
• Yazdani S, Tousi A, Pakravan M, Faghihi A-R. Sensorineural hearing loss in pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. marzo de 2008;115(3):425-9.