A medias con la prevención terciaria

Los médicos especialistas solemos tener la mentalidad de "reparar y listo", y nos esforzamos poco en las medidas de prevención. Como otorrinos insistimos, por ejemplo, en evitar el tabaco y el alcohol (prevención primaria), e intentamos diagnosticar precozmente las enfermedades (prevención secundaria). Sin embargo, en lo referente a la prevención terciaria nos quedamos a mitad de camino. Si hablamos de la prevención cuaternaria, la tenemos más que olvidada. Entendemos como prevención cuaternaria las actividades que llevamos a cabo para prevenir o disminuir las consecuencias de intervenciones (pruebas, tratamientos...) innecesarias o excesivas.

Pongo el ejemplo de la enfermedad de Menière. Hacemos un diagnóstico, instauramos el tratamiento, y al paciente le recomendamos "de carrerilla" el evitar las sustancias excitadoras (café, te...), seguir una dieta pobre en sal y evitar el estrés. En otras palabras, nos desligamos de otras recomendaciones que disminuyan las limitaciones físicas, funcionales y sociales causadas por la propia enfermedad (prevención terciaria).

Un estudio reciente encuestó a 183 pacientes afectos de enfermedad de Menière de larga evolución. Se les preguntó sobre las condiciones, actitudes o trucos que les ayudaban a prevenir o aliviar los síntomas de su enfermedad. Del siguiente cuadro podemos extraer un montón de conclusiones y de recomendaciones para nuestros pacientes. Y aún hay más, es genial que el 45% de los pacientes opinen que su actitud positiva ante la enfermedad les ayuda.

Los más críticos pueden pensar que tal vez haya una evidencia insuficiente para hacer tal o cual recomendación. No obstante muchas de ellas, sin duda, incrementarían su bienestar y mejorarían su salud. Pienso que tenemos mucho que aprender de los médicos de Atención Primaria, es hora ya de cambiar...

BIBLIOGRAFÍA

Kentala E, Levo H, Pyykkő I. How one hundred and eighty three people with Menière’s disorder relieve their symptoms: a random cohort questionnaire study. Clin Otolaryngol. abril de 2013;38(2):170-4. 

La sabiduría también está en saber lo que NO hay que hacer

Nuestro trabajo se desarrolla en un entorno complejo, donde los clínicos somos responsables de abordar con prontitud y eficacia el aumento de la demanda y presión asistencial. 

Aunque parecemos el último eslabón de la cadena del proceso hospitalario, y clásicamente se nos ha implicado y relacionado poco en la gestión, a diario nos responsabilizamos del consumo adecuado de recursos con cada una de nuestras decisiones clínicas. En otras palabras, con cada decisión estamos gestionando.

Muchas veces asociamos el "hacer bien" con el "hacer mucho". Me viene a la cabeza el  consejo Lean 32: no es más trabajador el que hace muchas cosas o más trabaja, si no el que menos tiene rehacer su trabajo. Y tan importante como saber lo que hay que hacer en cada situación, es el saber lo que NO hay que hacer.

Seguro que conocéis las NICE "do not do" recommendations. Las relacionadas con "oídos y nariz" las podéis ver en este enlace.

En la misma línea, la iniciativa "Choosing Wisely" de la fundación ABIM anima a los profesionales y pacientes a reflexionar sobre procedimientos y exámenes que, además de ser innecesarios, podrían suponer algún riesgo para el paciente.

Así, en colaboración con la Sociedad Americana de Otorrinolaringología, han publicado una lista de cinco recomendaciones para profesionales y pacientes:

• No solicitar una TAC craneal para el estudio de paciente con sordera brusca. Además de exponer al paciente a radiación y ser caro, no aporta nada para el manejo inicial del paciente. Podría ser de utilidad si hay focalidad neurológica, historia de traumatismo o patología crónica de oído.
• No prescribir antibióticos orales para la otorrea no complicada asociada a drenajes transtimpánicos. La elección son las gotas tópicas de antibióticos. Podéis encontrar más información sobre gotas tópicas y oídos perforados en esta entrada del blog.
• No prescribir antibióticos orales para otitis externa aguda no complicada. La elección, de nuevo, son los antibióticos tópicos.
• No solicitar estudios radiológicos de rutina para pacientes con sinusitis aguda no complicada. El estudio de imagen está indicado cuando se sospecha alguna complicación, en pacientes con comorbilidades asociadas (que podría predisponer a desarrollar complicaciones) y en pacientes con otro diagnóstico de sospecha. En el apartado del blog de Guías y Consensos tenéis varios documentos sobre sinusitis.
• No solicitar una TAC o una RMN en pacientes con disfonía antes de hacer un examen de la laringe. Primero es necesario hacer una laringoscopia, y después se puede solicitar una prueba de imagen para evaluar una parálisis de cuerda vocal o una masa en la laringe.

BIBLIOGRAFÍA

Robertson PJ, Brereton JM, Roberson DW, Shah RK, Nielsen DR. Choosing wisely: our list. Otolaryngol Head Neck Surg. abril de 2013;148(4):534-6. 

Epistaxis (I): Cauterización de la mucosa nasal con nitrato de plata

Si evaluamos a un paciente que presenta una epistaxis y localizamos el punto sangrante mediante rinoscopia anterior, es de utilidad realizar una cauterización de la mucosa nasal con nitrato de plata. También se puede usar este procedimiento como tratamiento preventivo en epistaxis recurrentes no activas. La cauterización puede ser un tratamiento único o asociarse a un taponamiento anterior.

Para realizar el procedimiento necesitamos:

• Espejo frontal y flexo, o fotóforo.
• Rinoscopio y pinza de bayoneta.
• Anestesia tópica (preferiblemente con adrenalina) y mechas de algodón. Es muy práctico el acolchado de algodón que se coloca debajo de las escayolas (Velband®), que se puede dejar cortado y guardado en un bote. Lo podéis ver en la foto.
• Barritas de nitrato de plata (Argenpal®) y pomada nasal (Rinobadenif®, Rinovitex®, Bactroban®...).

Algunas consideraciones que considero importantes:

• En vasos de gran calibre es preferible comenzar la cauterizacion en la mucosa de la perifería del vaso, y de ahí ir hacia el centro. A veces sangra cuando hacemos la cauterización, y es preciso alternar la cauterización con la compresión con el vasoconstrictor. Hay que tener paciencia. 
• Para minimizar el riesgo de perforación septal, no debemos cauterizar ambos lados a la vez.
• Al paciente se le recomienda no manipular las costras y aplicarse pomada o suero.

En este vídeo os muestro cómo realizo el procedimiento.

Complicaciones orbitarias de las sinusitis: nueva clasificación basada en la evidencia

En el número de diciembre del Laryngoscope han publicado una estadificación basada en la evidencia para las complicaciones orbitarias de las sinusitis. La idea es muy buena. A parte de ser una clasificación académica, nos ayuda a recordar el tratamiento, basado en la evidencia, adecuado para cada estadio.

Clásicamente, Chandler ha clasificado las complicaciones orbitarias de las sinusitis en cinco grupos, siguiendo un orden progresivo en su evolución y empeoramiento del pronóstico:

• Celulitis preseptal: forma más frecuente. Hay enrojecimiento y edema del párpado, sin afectación del contenido orbitario.
• Celulitis orbitaria: el contenido orbitario está inflamado, pero sin formación de abscesos. Hay edema, proptosis, quemosis y cierto grado de limitación de la movilidad ocular.
• Absceso subperióstico: acúmulo de pus entre el hueso y la periórbita. La colección desplaza el contenido orbitario sin infiltarlo y hay limitación de la movilidad ocular.
• Absceso orbitariario: el absceso en la órbita produce proptosis, oftalmoplejía completa y disminución de la agudeza visual.
• Trombosis del seno cavernoso: hay una proptosis, quemosis, oftalmoplejía, midriasis, amaurosis, afectación contralateral y toxicidad general.

Después de hacer una revisión bibliográfica, y de categorizarla según las escalas de evidencia, los autores proponen la siguiente clasificación:

• El estadio I requiere tratamiento con antibióticos orales y/o intravenosos.
• El estadio IIa requiere antibióticos intravenosos. Se observaría estrechamente la evolución en busca  de una posible disminución de la agudeza visual, o de un empeoramiento del cuadro clínico.
• En el estadio IIb recomiendan tratamiento quirúrgico, siendo de elección el abordaje endoscópico. 
• En el estadio IIc el tratamiento quirúrgico sería abierto o combinado.
• El estadio III requiere drenaje quirúrgico, preferiblemente un abordaje externo.

BIBLIOGRAFÍA

• Chadha NK. Anevidence-based staging system for orbital infections from acute rhinosinusitis. Laryngoscope. diciembre de 2012;122 Suppl 4:S95-96.
• Llorente Pendás JL, Álvarez Marcos C, Núñez Batalla F. Otorrinolaringología: manual clínico. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2011. 

El papa Francisco y el liderazgo jesuita

Con la elección del nuevo papa jesuita Francisco, pude recordar los principios del liderazgo jesuita estudiados en la primera asignatura del máster. Cuando lo vimos, reflexioné bastante sobre ello, y me pareció que podía aplicarlo en muchos aspectos de mi vida.

Los jesuitas tenían una actitud integral frente a la vida y al trabajo, y compartían los siguientes principios de liderazgo: el conocimiento de sí mismos, el ingenio, el amor y el heroísmo.

Defendían la idea del liderazgo como una elección personal. Según ellos, todos tenemos un potencial de liderazgo, y los verdaderos líderes abren ese potencial a los demás. El mejor instrumento del liderazgo es el ejemplo, la vida y los actos del líder, más que quizás los resultados obtenidos.

El CONOCIMIENTO DE NOSOTROS MISMOS nutre las demás virtudes del liderazgo. Nuestro poder está en explicar claramente nuestros valores: "Este soy yo, esto defiendo y esto quiero". El explicar nuestros valores trae implícito la reevaluación: "¿Estoy satisfecho con esto?, ¿esto es realmente lo que yo quiero?". La clave está reflexionar y descubrir nuestras debilidades y fortalezas.

El HEROÍSMO se basa en identificar o evaluar las oportunidades que nos da la vida en base a cómo respondemos a ellas, más que evaluando la calidad de las mismas. Ningún líder se lanza hacia las nuevas oportunidades para satisfacer su ambición de excelencia, sino que lo hace para obtener la mayor riqueza y conocimiento posible.

El INGENIO se refiere a "vivir con un pie levantado", evitando temores hacia lo desconocido y despojándonos de todos nuestros prejuicios. Es necesario mirar al futuro con optimismo, para así encontrar nuevas oportunidades y soluciones. El ingenio nos lleva a dejar de actuar de una manera cómoda  o "porque siempre se ha hecho así".

El AMOR nos hace ver a las personas que trabajan con nosotros como seres dignos, sin codicia, con talento, y que dan los mejor de ellos mismos cada día. El amor es propósito y pasión. 

Supongo que con el nuevo papa, mucha gente se anime a leer el libro "El liderazgo al estilo de los jesuitas", de Chris Lowney.

Fuente de la imagen: www.abc.es

Protege tus oídos estas Fallas

Fin de semana grande de Fallas en Valencia. Aunque soy medio valenciana, no tengo arraigada ni la tradición de los Moros y Cristianos, ni la de Fallas. Para mí son días de ruido, ruido y más ruido. De todos modos, disfruto mucho viendo los monumentos falleros en la televisión y me encantan los trajes de valenciana. 

Me ha parecido oportuno subir algunos consejos para pacientes sobre la prevención del traumatismo sonoro agudo, que os he dejado en este enlace de Infogr.am. 

Fuente de la imagen: www.turisvalencia.es

MIR 2013: pregunta 142 ilustrada

En la entrada de hoy quería ponerle imagenes a la pregunta 142 del MIR 2013. La respuesta correcta es la número 5. El razonamiento de la pregunta lo tenéis muy bien explicado por @emilienco en Wikisanidad.

Os traigo unas imágenes de TAC de un caso de un paciente con una sinusitis maxilar, que podría corresponder perfectamente al caso presentado en la pregunta. Se trató mediante un abordaje endoscópico nasosinusal, realizando una antrostomia maxilar para el drenaje y la limpieza del seno.

 

Aquí tenéis un clip del vídeo del final la cirugía endoscópica. ¡Buen fin de semana!