La amigdalitis de la difteria

Esta semana hemos sabido que un niño de seis años está ingresado en estado grave tras ser diagnosticado de difteria. Es el primer caso en España desde hace casi 30 años. Seguro que tendremos durante unos días la polémica servida con los grupos antivacunas y los defensores de las pseudociencias. 

Y como este blog va de Otorrinolaringología, algo tendré que contar de esta enfermedad que está muy relacionada con nuestra especialidad.

Fuente: El País

La difteria es una enfermedad infecciosa producida por una toxina que fabrica el Corynebacterium diphtheriae, también llamado bacilo de Klebs-Loeffler.

Fue el francés Pierre Bretonneau quien denominó a esta enfermedad difteria. La palabra difteria proviene del griego (diphthéra, membrana, cuero), y la utilizó para referirse a las pseudomembranas que se forman en las amígdalas, la faringe y la nariz, y que pueden provocar una obstrucción respiratoria.

La principal manifestación de de la difteria es una faringoamigdalitis pseudomenbranosa, con o sin extensión de la inflamación hacia paladar blando o el resto de la orofaringe. La forma común comienza insidiosamente: malestar general, fiebre que no sobrepasa 38,5 ºC, y disfagia moderada. En el examen con el depresor lingual se aprecian pseudomembranas de color blanco nacarado, gruesas y firmemente adheridas a la mucosa subyacente (no despegándose con el depresor). Si se despegan, la mucosa sangra. Es esencial resaltar que esas pseudomembranas pueden confluir, e invadir pilares y velo y recubrir la úvula. Al principio las membranas son blancas, volviéndose grises y negras con el paso del tiempo, mostrando áreas de necrosis. 

La extensión de la inflamación y de las pseudomembranas hacia la hipofaringe, la laringe o el árbol traqueobronquial puede ocasionar obstrucción respiratoria. También puede aparecer inflamación de ganglios linfáticos.

Pseudomembrana amigdalar (fuente Wikipedia)

La infección nasal anterior se presenta con una secreción seropurulenta, o serosanguinolenta, a menudo asociada a lesiones blanquecinas sutiles de la mucosa del tabique nasal. La secreción nasal puede irritar e inflamar el vestíbulo nasal y el labio superior.

La bacteria se replica en las pseudomembranas, y el exceso de toxina producida puede absorberse hacia la circulación sanguínea, y de este modo dañar órganos a distancia, como el corazón o el sistema nervioso. Deben buscarse sistemáticamente signos de impregnación toxínica: tos, alteraciones en la voz, regurgitación nasal (parálisis del velo del paladar), o alteraciones del ritmo cardiaco.

Hay cepas de C. diphteriae, que no son toxigénicas, pero que producen formas menos graves de infección y pueden estar implicadas casos faringitis recurrentes, pero rara vez se ha visto que causen amigdalitis membranosas o endocarditis. Sí que se han relacionado con abscesos hepáticos y esplénicos.

REFERENCIAS

• Mattos-Guaraldi AL, Moreira LO, Damasco PV, Hirata Júnior R. Diphtheria remains a threat to health in the developing world--an overview. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003 Dec;98(8):987–93. 
• Khodaei I, Sinha A, Dingle A. Diphtheria: a case report. J Laryngol Otol. 2008 Dec;122(12):1397–400. 
• McCluney NA, McKerrow WS. Should we be concerned about diphtheria in the UK? Surgeon. 2004 Aug;2(4):234–5. 
• Hadfield TL, McEvoy P, Polotsky Y, Tzinserling VA, Yakovlev AA. The pathology of diphtheria. J Infect Dis. 2000 Feb;181 Suppl 1:S116–120. 
• Ayache D, Foulquier S, Cohen M et Elbaz P. Angines aiguës. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-500-A-10, 1997, 8 p.

La operación de amígdalas afecta a las defensas: ¿mito o realidad?

Una de las preguntas que los pacientes o papás hacen con frecuencia, es si después de la amigdalectomía las defensas se verán afectadas. La pregunta es perfectamente comprensible, porque las amígdalas tiene una función inmunitaria. No ocurre lo mismo cuando recomiendas una adenoidectomía, porque tengo la impresión que los pacientes tienen una idea poco precisa de dónde están y para que sirven las adenoides o vegetaciones.

El anillo de Waldeyer es una estructura circular de tejido linfoide localizada en la faringe. Aunque hay folículos linfoides dispersos por toda la faringe, cuenta con acumulaciones linfáticas más definidas: la amígdalas palatinas, la amígdala lingual, la amígdala faríngea o adenoides y las amígdalas tubáricas. La localización y forma del anillo de Waldeyer se comporta como la primera línea de defensa contra los patógenos extraños que pudieran ingresar por vía aérea o digestiva.

Hipertrofia amigdalina

En el tejido del anillo linfático de Waldeyer se producen inmunoglobulinas, que no solo pasan a la sangre, sino que también se secretan al tubo digestivo, participando activamente en la defensa mucosa del tracto aerodigestivo superior.

La actividad inmunológica del anillo linfático de Waldeyer es mayor durante la infancia. Previamente a esta edad, la inmunidad se ve reforzada por la ayuda materna a través de la transferencia placentaria y la lactancia posterior. La máxima actividad inmunocompetente de las amígdalas está en torno a los 4 y 10 años, y durante la vida perinatal para las adenoides. La involución de las amígdalas comienza en la pubertad, y es máxima a partir de los 20 años. En amígdalas sanas de sujetos mayores aun se puede verificar actividad inmunológica.

En el International Journal of Pediatric Otorhinolaringology he podido leer una publicación de síntesis in Press sobre el efecto de la amigdalectomía en el sistema inmune. Es una revisión sistemática con metaanálisis, que arroja bastante luz sobre la pregunta. 

Los investigadores revisaron 34 publicaciones que incluían 1997 pacientes. Solamente en 4 estudios (406 pacientes, 20,3% del total) encontraron que la amigdalectomía afectaba negativamente al sistema inmune. Aunque el hecho de detectar un descenso en los parámetros estudiados, no implica necesariamente un impacto clínico. Los parámetros que más se estudiaron fueron las inmunoglobulinas séricas, sobre todo IgG e IgA. En ninguno de los estudios se detecto descenso en los parámetros de inmunidad celular. 

Los autores concluyen que, aunque hay una gran variabilidad en los estudios, que dificulta la comparación y el análisis estadístico, habría evidencia suficiente para concluir que la amigdalectomía no tiene un impacto negativo clínicamente significativo sobre el sistema inmune.

REFERENCIAS

• Barreras JI, Esteban I, Beider B. Fisiología del anillo de Waldeyer. Revista FASO año 21 [Internet]. 2014; Available from: http://www.faso.org.ar/revistas/2014/2/13.pdf
• Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: a systemic review and meta-analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology [Internet]. [cited 2015 May 29];0(0). Available from: http://www.ijporlonline.com/article/S0165587615002360/abstract
• Suárez C. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Madrid: Médica Panamericana; 2007. 

¿Cuál es el mejor anticerumen?

El cerumen es una mezcla de la secreción de las glándulas ceruminosas y sebáceas del tercio más externo del conducto auditivo externo, restos de la descamación epitelial de la epidermis y restos celulares de los conductos pilosebáceos.

La producción de cera varía de un individuo a otro, hay personas que nunca han necesitado una limpieza de oídos y hay otras que necesitan limpiezas periódicas. Con la edad aumenta el componente epitelial del cerumen, y disminuye el ceruminoso. Asimismo, el contenido en grasa del cerumen disminuye en los meses de noviembre a julio.

La presencia de cera en el oído no es un signo de mala higiene, y en condiciones normales no es necesario limpiar el cerumen del interior de los oídos, a menos que cause problemas.
El cerumen tiene una función protectora, su pH ácido protege la piel del conducto. La película de cera constituye no sólo una barrera química, sino también una verdadera trampa para los cuerpos extraños.

Cerumen impactado

Una de las preguntas frecuentes de los pacientes se refiere al mejor método de limpieza de oídos. Si la cera no da problemas, los oídos se limpian "con los codos", es decir, con nada. Basta pasar una toalla húmeda por el pabellón de la oreja y todos sus pliegues.

Desafortunadamente, la situación real es que muchos pacientes precisan extracción instrumental del cerumen del conducto, bien con lavado ótico o una extracción bajo control microscópico. Un motivo de consulta frecuente son las molestias derivadas de un tapón de cerumen: molestias, sensación de plenitud, autofonía, hipoacusia...

En esta situación, ¿que anticerumen que reduciría la necesidad de extracción instrumental o facilitaría su extracción? Algo comenté ya en el blog, puedes verlo aquí. La Cochrane en el 2009 concluye que la aplicación de alguna gota, independientemente del tipo, "parece" ser mejor que no aplicarse nada. 

Entre los pacientes mayores hay productos clásicos estrella, como el aceite de oliva o de almendra, o el agua tibia. También se puede aplicar agua oxigenada tibia o una disolución de bicarbonato de sodio al 5% antes del lavado ótico.
Entre los productos que se comercializan hay lubricantes, que no actúan sobre el tapón pero facilitan la extracción. Otros productos son tensioactivos/emulsionantes, que fragmentan trama constituida por las células epiteliales mediante hidratación y lisis celular (docusato de sodio, bicarbonato sódico y agua oxigenada).

En un estudio muy reciente del International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology se estudia qué agente cerumenolítico es más eficaz, in vivo (en un grupo de 1243 niños) e in vitro (sobre las muestras de cera de 20 niños). También estudiaron cuál era que el hacia la extracción menos dolorosa.

Se compararon cinco sustancias:
Grupo 1. Glicerina 40 cc
Grupo 2. Agua oxigenada al 3% 40 cc
Grupo 3. Agua oxigenada al 3% 20 cc + glicerina 20 cc
Grupo 4. Bicarbonato sódico al 10% + agua destilada 40 cc
Grupo 5. Glicerina 10 cc + agua oxigenada al 3% 10 cc + bicarbonato sódico al 10% 10 cc + agua destilada 10 cc.

En el estudio in vitro, la mayor disolución del montoncito de cera fue en el grupo 2. En el estudio in vivo, el mejor cerumenolítico fue el del grupo 5 (el que llevaba un poco de todo). Esta última asociación también ganó en términos de dolor para el paciente, y tiempo y comodidad para el facultativo que realzaba la extracción. 

REFERENCIAS

• Malard O., Beauvillain de Montreuil C., Legent F. Enfermedades adquiridas del oído externo. EMC (Elsevier SAS, Paris), Otorrinolaringología, 20-070-A-10, 2005.
• Burton MJ, Doree C. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD004326. 
• Soy FK, Ozbay C, Kulduk E, Dundar R, Yazıcı H, Sakarya EU. A NEW APPROACH FOR CERUMENOLYTIC TREATMENT IN CHILDREN: IN-VİVO AND IN-VITRO STUDY. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology [Internet]. [cited 2015 May 9];0(0). Available from: http://www.ijporlonline.com/article/S0165587615002116/abstract
• Gil-Carcedo LM, Vallejo LA. El Oído externo. Majadahonda, Madrid: Ediciones Ergon; 2001.

Consejos para una voz sana

El pasado 15 de abril impartimos en Guardamar del Segura una charla saludable para pacientes sobre "Consejos para una voz sana". El tema fue muy apropiado, porque el día 16 de abril se celebraba el Día Mundial de la Voz. 

Esta iniciativa se lleva celebrando varios años y el objetivo principal es demostrar que LA VOZ importa. A nivel mundial se imparten talleres y charlas. Se realizan exploraciones de la voz y se dan consejos a pacientes, se celebran jornadas de actualización para profesionales, coloquios...

Hace un par de años también celebramos en el Hospital el Día Mundial de la Voz, no sé si te acuerdas.

El eslogan americano de este año fue: “Voice: The Original Social Media”, y lo traduciríamos como “La voz: el auténtico medio de comunicación”. No voy a hablar a estas alturas en el blog de lo que es el Social Media, pero es que se ha metido tan de lleno en todas las facetas de nuestra vida, que a veces olvidamos lo importante que es la voz en nuestra comunicación. Y qué mejor modo que nuestra voz, con sus inflexiones y su entonación para transmitir un mensaje (muchísimo mejor que un mensaje de texto).

Nuestra VOZ IMPORTA porque: 

• Genera y conduce emociones. 
• Construye puentes entre las personas, fortalece relaciones.
• Es un instrumento perfecto y una herramienta de aprendizaje.
• Va a repercutir en el concepto que otros tienen de mis habilidades.
• La voz me refleja, mi origen y mi cultura.

No era la primera vez que acudíamos a Guardarmar para una charla saludable, más bien la tercera, y yo me sentí como en casa. Este año hubo que poner sillas de más en la sala de conferencias de la biblioteca, la convocatoria fue todo un éxito.

GRACIAS al Ayuntamiento de Guardarmar por invitarnos, gracias a todos los asistentes, gracias por el interés y por preguntar. Gracias a Rubén (@roliverbeltran) por organizarlo todo y gracias especiales para algunos amigos que acudieron desde más lejos.  

Os dejo en SlideShare la presentación que llevé y los consejos de voz sana que entregamos a los asistentes. Espero poder subir en unos días al canal de YouTube el vídeo con la charla. 

Charla saludable 2015 "Consejos para una voz sana" from Aurora López Llames

Higiene vocal_consejos para una voz sana from Aurora López Llames

La insulina tópica para las perforaciones timpánicas

Cuando mencionamos "insulina" nos viene a la cabeza el tratamiento de la diabetes mellitus. Si eres un aficionado al culturismo o a los gimnasios, quizás hayas oído hablar de las propiedades anabolizantes de la insulina, y de su uso para ponerte cachas.

Puede que también hayas oído hablar de las propiedades cicatrizantes de la insulina tópica para el tratamiento de las úlceras. La insulina incrementa la vascularización de los tejidos, favorece la síntesis de colágeno,  la reepitelización y la proliferación fibroblástica. Lo que me extraña aún es no haber visto ningún anuncio de cremas anti-edad con la insulina como compuesto estrella. 

En un early view del Laryngoscope se habla de la aplicación de insulina tópica sobre perforaciones timpánicas realizadas en ratas. A los siete días de tratamiento, todas las perforaciones de las ratas tratadas con insulina habían reepitelizado, en contraposición al 20% de las perforaciones de las ratas sin tratamiento. Al analizar microscópicamente las membranas timpánicas de las ratas sacrificadas (pobrecitas), se apreció un aumento del grosor del epitelio de la membrana timpánica y un aumento de los marcadores de proliferación fibroblástica.

La publicación se basó en los hallazgos de otro estudio en cobayas publicado en el 2007, donde se apreciaba una mayor colagenización y actividad fibroblástica en la capa media de la membrana timpánica perforada y epitelizada, tratada con insulina tópica.

En el 2011 se llevó a cabo un estudio piloto en humanos, en el que se aplicaba insulina tópica en perforaciones timpánicas de pequeño tamaño y centrales. La insulina se diluía en suero y se aplicaba en un gelfoam sobre la perforación. Se apreciaba un aumento de la microvascularización de la perforación y un incremento de la epitelización desde la perifería. No hubo efectos adversos como cefalea o hipoglucemia. Se vio fallo en la epitelización cuando las perforaciones superaban los 1.5 mm, había infección nasosinusal asociada o las condiciones de asepsia no eran las adecuadas.

Es muy probable que tengamos que esperar bastante para que la práctica se generalice, o se demuestre que realmente es eficaz. Hasta entonces, igual te interesan leer otra entrada que escribí sobre perforaciones traumáticas del tímpano, donde comento más cosillas.

Que tengáis una muy buena semana.

REFERENCIAS

• Araujo, M. M., Murashima, A. A. B., Alves, V. M., Jamur, M. C. and Hyppolito, M. A. (2015), The topical use of insulin accelerates the healing of traumatic Tympanic membrane perforations. The Laryngoscope. doi: 10.1002/lary.25300
• Eken M, Ates G, Sanli A, Evren C, Bozkurt S. The effect of topical insulin application on the healing of acute tympanic membrane perforations: a histopathologic study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:999–1002.
• Pujary P, Pujary K, Ramawamy B, Kanth S. Topical insulin for treatmentof small central perforations–a pilot study. Int Adv Otol 2011;7:317–322.

Asomaba a sus ojos una lágrima...

Se menciona ya una infección de la vía lagrimal en el código de Hammurabi, que data del segundo milenio antes de Cristo. En el Papiro de Ebers (1150 AC) se describió primer tratamiento para la infección del saco lagrimal, consistente en frotar los ojos con una mezcla de miel, antimonio y polvo de madera. 

Sin embargo, el verdadero progreso no llegó hasta pasado el siglo XIX. En Florencia, Toti, un ORL describió la dacriocistorrinostomía externa con turbinectomía y la creación de una osteotomía. Sobre el año 1911, Whitnal describió la anatomía y posteriormente se desarrollaron procedimientos endonasales, hasta la introducción de la cirugía asistida por láser.

El próximo 10 de mayo celebraremos en el Hospital de Torrevieja un curso sobre la vía lagrimal. “La vía lagrimal desde todos los puntos de vista” está organizado por oftalmólogos y otorrinos, y pretende reunir a participantes de ambas especialidades. 

El curso retransmitirá cirugía en directo, e intercalaremos charlas que esperamos sean de gran interés. Repasaremos la historia de la dacriocistorrinostomía y la anatomía de la vía lagrimal, también aspectos sobre el diagnóstico y tratamiento, y las técnicas quirúrgicas más empleadas en la actualidad. Por la tarde habrá una mesa redonda en la que debatiremos los retos y desafíos en la cirugía de la vía lagrimal. Interesante, ¿no?

Nos iremos de cena de gala a los Salones Bahía Costa de Torrevieja. Será un fin de semana que podrás disfrutar probablemente de muy buen tiempo y del espectacular ambiente playero de Torrevieja.

Puedes realizar la inscripción en la web del congreso: 

http://congresostorreviejasalud.com/vialagrimal/

REFERENCIA:

Cohen AJ, Brazzo BG, Mercandetti M, editors. The lacrimal system: diagnosis, management, and surgery. New York: Springer; 2006. 281 p. 

Asomaba a sus ojos una lágrima...

Gustavo Adolfo Bécquer

XXX

Asomaba a sus ojos una lágrima,

y a mi labio una frase de perdón;

habló el orgullo y se enjugó su llanto,

y la frase en mis labios expiró.

Yo voy por un camino, ella por otro;

pero al pensar en nuestro mutuo amor,

yo digo aún: ¿por qué callé aquel día?

Y ella dirá: ¿por qué no lloré yo?

Recomendaciones para el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda del adulto

Cuando preguntas en la consultas si el paciente padece amigdalitis, muchas veces no te entiende muy bien. Sin embargo, cuando empleas el termino "anginas" saben perfectamente a qué te refieres. El término angina viene del latín angere (comprimir, estrangular) y expresa un síntoma de constricción o estrechamiento en la garganta.

Lo habitual es que empleemos el término faringoamigdalitis aguda, porque suele haber también una afectación difusa de los folículos linfoides de la faringe. Es una enfermedad muy frecuente en la práctica diaria, sobre todo en las consultas de Medicina de Familia, Pediatría y Urgencias, y que condiciona un absentismo escolar y laboral considerable. 

En el año 2003 se publicó un documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las faringoamigdalitis en la Revista Española de Quimioterapia. En el año 2011 se publicó en los Anales de Pediatría otro documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. El Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria publicó también en 2011 un protocolo para el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. 

Pues bien, recientemente en el Acta Otorrinolaringológica Española se ha publicado una nueva revisión: "Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto". Por el momento solo está disponible on-line.

Sin lugar a dudas, es un documento que será de obligada lectura para otorrinos, médicos de familia y farmacéuticos. Comentaré algunos aspectos que me parecieron interesantes. Algunos pensaréis: "vamos, si un otorrino no tiene claro eso...". Teniéndolo claro o no, simple viene bien reordenar ideas, clarificarlas, repasar, afianzar conocimientos y aprender otros nuevos.

La etiología más frecuente de la faringoamigdalitis aguda es la viral, los más prevalentes son los adenovirus. La causa bacteríana más frecuente es el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA), en hasta el 30% de la población infantil, y menos frecuente en adultos. El EBHGA tiene un pico de incidencia entre los 5-15 años.

Una de las clasificaciones más utilizada de las faringoamigdalitis agudas tiene en cuenta el aspecto de la orofaringe en el examen clínico: faringoamigdalitis eritematosas (rojas-virales) y eritematopultáceas (blancas-bacterianas). Sin embargo, hasta un 65% de las faringoamigdalitis agudas virales cursan con exudado faríngeo y un 30% de las bacterianas pueden no tener exudado.

Las escalas de predicción clínica aumentan las posibilidades de detección de una faringoamigdalitis aguda por EBHGA: la más conocida es la de Centor. En pacientes que cumplen menos de dos criterios no es necesario prescribir antibiótico ni realizar ningún test de detección antigénica rápida.

Se recomienda prescripción inmediata de antibiótico en pacientes con clínica de faringoamigdalitis aguda que cumplan alguno de los siguientes criterios: existencia de un brote comunitario de EBHGA, inmunodepresión, antecedentes de fiebre reumática, sintomatología grave (mal estado general, dolor ótico, inflamación severa.

El tratamiento de elección de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica sigue siendo la penicilina V o fenoximetilpenicilina, al menos 8 días (aunque se recomienda 10 días). No está indicada la asociación de amoxicilina y clavulánico para el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica no recurrente.

El apartado final del documento versa sobre el tratamiento del dolor de garganta desde la farmacia comunitaria.

Que tengáis una feliz Semana Santa...