Guía médica de Otorrinolaringología y síndrome de Down

Ya comenté en el blog en una ocasión que si había una consulta o paciente muy especial, era el paciente con síndrome de Down. 

Desde la página de DOWN ESPAÑA se puede descargar una guía para profesionales sobre "Otorrinolaringología y síndrome de Down". La guía ha sido elaborada en colaboración con la Organización Médica Colegial y con el aval de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-facial.

El documento nos presenta información clara y precisa sobre patologías frecuentes y menos frecuentes, tanto en la niñez como en la edad adulta. Como dice su nombre, es una "guía", no pretende ser un tratado sobre el síndrome de Down, pero viene muy bien para recordar lo que debemos buscar o lo hallazgos que nos podemos encontrar durante la visita médica. 

He visto que la guía carece de un índice en las primera páginas, pero las secciones en las que está dividida son las siguientes:

• Características morfológicas.
• Patología frecuente: rinitis, hipertrofia adenoidea, hipertrofia amigdalar, otitis media serosa, otitis media aguda, aftas bucales, patología en relación con las piezas dentales y estridor.
• Audición.
• Aspectos foniátricos.
• Infecciones.
• Apnea del sueño.
• Niño-adulto.
• Revisiones.
• El paciente difícil.

El documento lo tenéis disponible desde este enlace de la página de DOWN ESPAÑA o desde SlideShare.

Que tengáis muy buena semana.

Síndrome de pseudoexfoliación: cosas que ojo no vio ni oído oyó

No es el título de una película, pero la cita del Libro Segundo de Corintios me ha venido al pelo. Hace unos días mi compañero y amigo @drbelda habló sobre el glaucoma pseudoexfoliativo, y comentó su relación la pérdida de audición. Y es que esto de las sinergías nos apasiona, y más aun si se trata de trabajar con un equipo como el suyo.

Fuente de la imagen: Flickr Artur Rodrígues

No quiero repetirme, pero a modo de re-introducción, el síndrome pseudoexfoliativo se caracteriza por el depósito de material fibrilar extracelular en las estructuras del segmento anterior del ojo. Se asocia con el aumento de la presión intraocular, con glaucoma (normalmente de ángulo abierto) y catarata. En su post lo explica muchísimo mejor.

A parte del depósito de material fibrilar en otras estructuras del organismo, el síndrome pseudoexfoliativo se ha relacionado con la aparición de hipoacusia neurosensorial, incluso en pacientes que aún no hayan desarrollado glaucoma pseudoexfoliativo. Hay estudios que reflejan una pérdida de audición sobre todo para las frecuencias de 1000 a 3000 Hz, y otros estudios reflejan que la pérdida de audición es mayor para las frecuencias de 8000 Hz.

Las teorías por cuales se intenta explicar la pérdida de audición asociada al síndrome de pseudoexfoliación son tres:

• Depósito de material exfoliativo en el órgano de Corti, afectando la transmisión de la energia vibratoria hacia la células ciliadas y alterando la composición química del entorno. Esta teoría se apoya en el origen embriológico común de las estructuras del segmento anterior del ojo y de la membrana basilar y tectoria del oído.
• Depósito de material exfoliativo en las paredes de los vasos sanguineos que irrigan el oído interno y el lóbulo temporal, produciendo una disfuncion en los receptores acústicos y el lóbulo temporal.
• La relación entre el síndrome de pseudoexfoliación y la perdida de audición en relación con la edad (presbiacusia), con similitudes entre ambas condiciones: factores predisponentes, estrés celular o mecanismos insuficientes de protección celular. De hecho la prevalencia del síndrome de pseudoexfoliación ronda el 10-30% en pacientes mayores de 60 años.

La verdad es que la conexión entre glaucoma y la pérdida de audición es interesante, y hay bastantes similitudes entre la producción y drenaje de la endolinfa, y la producción y reabsorción del humor acuoso. El síndrome pseudoexfoliativo se une a la lista larga de enfermedades y síndromes que cursan con afectación oftalmológica y auditiva. Lo que yo decía, más sinergias. Y como comentó Salvador Casado (@doctorcasado) en la III Jornada de Salud 2.0 en Vinalopó: hay que crear proyectos comunicativos, en un entorno de comunicación y creatividad.

BIBLIOGRAFÍA

• Papadopoulos T-A, Naxakis SS, Charalabopoulou M, Vathylakis I, Goumas PD, Gartaganis SP. Exfoliation syndrome related to sensorineural hearing loss. Clin Experiment Ophthalmol. julio de 2010;38(5):456-61.
• Paliobei VP, Psillas GK, Mikropoulos DG, Haidich A-B, Constantinidis J, Konstas AGP. Hearing Evaluation in Patients with Exfoliative and Primary Open-Angle Glaucoma. Otolaryngol Head Neck Surg. julio de 2011;145(1):125-30.
• Papadopoulos TA, Charalabopoulou M, Vathylakis I, Goumas P, Gartaganis S, Naxakis S. Prevalence and severity of sensorineural hearing loss in patients with exfoliation syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. julio de 2012;16(7):902-7.
• Ruddle JB, Mackey DA. Pseudoexfoliation syndrome: more than meets the eye. Clinical & Experimental Ophthalmology. 2010;38(5):437-8.
• Yazdani S, Tousi A, Pakravan M, Faghihi A-R. Sensorineural hearing loss in pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. marzo de 2008;115(3):425-9. 

En el oído, "el algodón SÍ engaña"

No es infrecuente encontrarte un algodón en el oído de algún paciente. Pueden venir con el diagnóstico de cuerpo extraño, o pueden acudir por pérdida de audición y molestias, y que nadie les haya visto el oído (no quiero ser borde, pero también pasa). En este estudio de diciembre sobre cuerpos extraños en el oído, cerca del 25% eran bolitas de algodón en relación con los bastoncillos de oídos.

Sin embargo, también pueden remitir al paciente a la consulta con el diagnóstico de una otitis externa por hongos y ser un cuerpo extraño, o venir por un cuerpo extraño y ser una otitis por hongos. El exudado que encontramos en las otomicosis clásicamente se describe en los libros como "formaciones o masas algodonosas" o secreción que parece "papel mascado". Si no, fijaos en las dos fotos de abajo. Muy parecido, ¿no? Los dos pacientes vinieron el mismo día, y el diagnóstico del segundo era un supuesto cuerpo extraño.

Algodón en el oído

Otitis externa micótica

Son muchas las situaciones por las que el paciente se suele poner algodones en el oído, y algunas no las termino de entender muy bien. Porque tienen infección y así no manchan la almohada, porque les alivia el ruido en el oído, porque les molesta el viento, para ducharse, porque les alivia el dolor...

El oído que sufre una infección debería de "respirar"; si se escucha mejor el ruido ambiente, el ruido en el oído se hace más imperceptible; las fundas de las almohadas se pueden cambiar; hay gorros y orejeras para el viento. En este artículo explican como fabricar tapones para bañarse con algodón y vaselina al baño María. En fin, múltiples soluciones antes que ponerse un algodón en el oído, luego pasa lo que pasa.

Para la extracción de cuerpo extraños en el oído no se recomienda el empleo de pinzas, salvo que se trate de un algodón. Los algodones son fácilmente visibles por el médico con el simple gesto de tirar del pabellón hacia atrás y hacia arriba. En ese momento se puede intentar extraer el fragmento  de algodón con unas pinzas. El resto de cuerpos extraños pueden tener formas redondeadas que se escapen a las pinzas o superficies duras difíciles de agarrar.

Os dejo la resolución del caso de la primera foto.

BIBLIOGRAFÍA

• Malard O, Bordure P, Toquet J et Legent F. Otomycose. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-080-A-10, 1999, 8 p
• Al-Juboori AN. Aural foreign bodies: descriptive study of 224 patients in Al-fallujah general hospital, iraq. Int J Otolaryngol. 2013;2013:401289.
• Gil-Carcedo LM, Vallejo LA. El Oído externo. Majadahonda, Madrid: Ediciones Ergon; 2001. 
• L.A. Vallejo L. G-C. Otologia / Otology. Editorial Medica Panamericana Sa de; 2011. 

Adenoamigdalectomia en YouTube: juzgando al libro por la tapa

Los vídeos de YouTube son una fuente importante de información para papás cuyos niños van a a ser operados de adenoamigdalectomía y drenajes transtimpánicos. 

En este estudio de 2009, 9 de cada 10 papás buscaba información en internet sobre la enfermedad y el tratamiento quirúrgico ORL de su hijo. Y es más, 8 de cada 10 comentaban que la información encontrada en internet sí tenía un valor a la hora de decidir realizar un tratamiento quirúrgico. En este otro estudio, un tercio de los padres buscaba información en su smartphone mientras esperaba para ser atendido por el ORL. Con estas sorprendentes cifras, nos falta conocer si realmente YouTube es una buena fuente de información o no para estos papás. 

En el número de enero del International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology han publicado un estudio en el que evalúan la calidad de los vídeos publicados en YouTube sobre adenoamigdalectomía y drenajes transtimpánicos.

• Son  más vistos los vídeos sobre adenoamigdalectomía que los vídeos sobre drenajes transtimpánicos.
• La información encontrada es de "baja calidad" en general.
• Son más frecuentes los vídeos educacionales que los testimoniales. Los videos testimoniales son menos exactos, comprensibles y con menos contenido específico que los vídeos educacionales, parece obvio. También son de peor calidad de imagen.
• Son más frecuentes los vídeos sobre la descripción del procedimiento que sobre las indicaciones de la cirugía y cuidados postoperatorios.
• Curioso el dato de que en ninguno de los vídeos incluidos en el estudios se exponen las complicaciones de los procedimientos.
• Importante: NO hay asociación entre la exactitud, compresión y contenido específico de los vídeos y los "me gusta" y "no me gusta". Sí que hay una asociación significativa entre los "me gusta" y "no me gusta" y la calidad de vídeo y audio.

¿Qué conclusiones podemos obtener del estudio?

• No juzguemos al libro por la tapa. Que el vídeo tenga buena calidad de imagen y tenga muchos "likes" no se correlaciona con la calidad del contenido.
• Debemos esforzarnos en trabajar en vídeos sobre indicaciones de la cirugía, pero también que hagan referencia a las posibles complicaciones del procedimiento.
• Tendríamos que implicarnos en proporcionar enlaces a vídeos que consideremos adecuados para la educación del paciente.

¿Ya tenéis escrita la carta a Los Reyes?

BIBLIOGRAFÍA

• Nogueira Júnior JF, Hermann DR, Silva MLS, Santos FP, Pignatari SSN, Stamm AC. Is the information available on the Web influencing the way parents see ENT surgical procedures? Braz J Otorhinolaryngol. agosto de 2009;75(4):517-23.
• Glynn RW, O’Duffy F, O’Dwyer TP, Colreavy MP, Rowley HM. Patterns of Internet and smartphone use by parents of children attending a pediatric otolaryngology service. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. mayo de 2013;77(5):699-702.
• Sorensen JA, Pusz MD, Brietzke SE. YouTube as an information source for pediatric adenotonsillectomy and ear tube surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. enero de 2014;78(1):65-70.

Xabi Alonso sufrió una perforación del tímpano

El pasado fin de semana, el jugador de fútbol Xabi Alonso sufrió una perforación timpánica tras chocar con el francés Jeremy Mathieu.

Fuente de la imagen: Marca.com

La membrana timpánica es una estructura delgada de forma circular que separa el conducto auditivo externo de la caja del tímpano. Aunque es una membrana fina de tres capas, su capa central está compuesta de fibras elásticas y de colágeno, lo que la hace muy resistente. Aún así, se puede romper por múltiples causas. Podemos ver perforaciones del tímpano ocasionadas por traumatismos directos (bastoncillo, palillos), por sonidos fuertes que generan ondas de presión altas (explosiones), cambios bruscos de presión (vuelos o buceo), traumatismos craneales (golpes en la cabeza, accidentes), entre otros.

Momento del choque

Fuente de la imagen: El Mundo

Típicamente se aprecia un orificio en la membrana timpánica con restos de sangre en los bordes de la perforación. El paciente se queja de dolor de oído, sangrado por el conducto (otorragia) y pérdida de audición. A parte de la pérdida de audición producida por la rotura de la membrana, puede haber mayor pérdida si hay sangre en el oído medio y en el conducto, o si se asocia una rotura o luxación de los huesecillos del oído. En este enlace podéis ver el aspecto de una perforación timpánica traumática.

Aproximadamente 8-9 de cada diez perforaciones cicatrizan sin complicaciones en un periodo de 4-6 semanas. En la evaluación inicial del paciente limpiamos los restos de sangre del conducto bajo control microscópico, evaluamos el tamaño de la perforación y vemos también si hay infección asociada para pautar antibióticos. 

Aunque hay autores que recomiendan no hacer nada, si vemos una perforación timpánica traumática dentro de las primeras 48-72 horas y no hay infección, podemos realizar en la consulta la técnica del "parche con papel" (en inglés paper patch technique). Básicamente consiste en poner "algo" sobre el orificio de la membrana timpánica, de modo que favorezca que las nuevas células que se formen cubran la perforación. Se puede usar Espongostan®, papel de fumar, grasa del lóbulo de la oreja, o incluso unos coreanos han publicado recientemente el cierre con membrana de cáscara de huevo. Sí, lo tenía pensado comentar en otra entrada pero me ha venido al pelo. ¡Membrana de cáscara de huevo! Increíble...

Si en un periodo de tres a seis meses la perforación no cicatriza, podemos realizar una miringoplastia.

Como en el anterior enlace visteis el aspecto de una perforación traumática aguda, este es el aspecto que presenta una perforación timpánica crónica: no hay sangre y los bordes de la perforación están cicatrizados ("epitelizados"). Lo más brillante que se ve al fondo es ya la caja del tímpano.

Perforación timpánica crónica

Mientras tanto, a la espera de la evolución clínica, el paciente no se deberá mojar el oído, y evitará sonarse con fuera. 

Por cierto, ¡FELIZ NAVIDAD!

BIBLIOGRAFÍA

• Brackmann DE, Shelton, Arriaga MA. Otologic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. 
• Jun HJ, Oh K-H, Yoo J, Han W-G, Chang J, Jung HH, et al. A new patch material for tympanic membrane perforation by trauma: the membrane of a hen egg shell. Acta Otolaryngol. 9 de diciembre de 2013; 
• Otologia / Otology. Editorial Medica Panamericana; 2011.

Productos seguros para niños: los alimentos también

La semana pasada pudimos leer en el blog Pediatría Basada en Pruebas una entrada sobre la seguridad de los productos para niños. Enlazaba a una "Guía de productos seguros para niños: productos potencialmente peligrosos" en la que han colaborado, entre otras sociedades, la Asociación Española de Pediatría y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

Tras la lectura de la entrada me vino a la cabeza un artículo publicado en el número de diciembre del International Journal of Pediatric Otorhinolaringology: "Food choking hazards in children" (atragantamientos peligrosos por comida en niños).

Así como los productos para niños están sujetos a todo un sistema de vigilancia, legislación, regulación, por ejemplo los juguetes, ¿ocurre lo mismo con la comida? La aspiración de cuerpos extraños, entre los que se incluye la comida, es un accidente "frecuente" que puede poner en peligro la vida del niño. Me surge también la pregunta: ¿son las familias conscientes del peligro potencial de introducir en la dieta un alimento sólido (y pequeño) cuando no está indicado por edad? ¿O de dejarlo al alcance del niño?

En la publicación hacen una revisión de 72 artículos (55 estudios observacionales y 17 series de casos clínicos o reporte de casos) sobre la aspiración de cuerpos extraños y alimentos.

• La aspiración de cuerpos extraños es más frecuente en niños (87%) que en niñas.
• La mayoría tienen menos de 5 años (95%), con un pico entre 1 y 3 años. A partir de los cinco meses los niños comienzan a adquirir presión manual y tienden a llevarse todo a la boca mientras ríen o lloran. Por otra parte, la ausencia de premolares y el cierre defectuoso de las arcadas dentarías producen una masticación insuficiente. Además vías respiratorias tienen un diámetro muy estrecho, con lo que la expulsión del cuerpo extraño con la tos o con la maniobra de Heimlinch puede no funcionar.
• En el 93% de los casos el suceso es visto por alguien. Un dato que figura en el Lee es que en  uno de cada cuatro niños hay un retraso en el diagnóstico de unas dos semanas. 
• Los síntomas varían desde tos, a dificultad respiratoria (el más frecuente) o estridor.
• La radiografía de tórax es anormal en el 81% de los casos (hiperaireación, atrapamiento aéreo o infiltrado pulmonar), aunque el cuerpo extraño sólo se confirma en el 20% de los casos. Cuando la radiografía es normal se puede asociar a obstrucciones de la vía respiratoria superior. 
• La localización principal del cuerpo extraño es en el bronquio principal derecho (72%) al formar un  menor ángulo con la traquea, si se compara con el izquierdo. 
• En el 94% de los casos el cuerpo extraño es comida. Lo más frecuente es el cacahuete, también nueces, granos y semillas. La aspiración de cuerpos extraños no alimenticios se asocia a mayor mortalidad que la de la aspiración de comida.

He mirado algunos paquetes de cacahuetes y pipas en el supermercado, y sí que vienen explícita la advertencia del peligro para menores de tres años. La verdad es que nunca me había percatado, pero por lo menos viene en mayúsculas.

La incidencia alta de estos accidentes hace necesario insistir en la prevención primaria: alimentos bien masticados y no permitir el juego ni la ingestión de frutos secos a determinadas edades. ¿Debería haber más iniciativas publicas para educar y proteger a la población de estos accidentes? 

BIBLIOGRAFÍA

• Sidell DR, Kim IA, Coker TR, Moreno C, Shapiro NL. Food choking hazards in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. diciembre de 2013;77(12):1940-6. 
• Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello. México: McGraw-Hill Interamericana; 2002. 
• Tomás Barberán M. Tratado de otorrinolaringología pediátrica: ponencia oficial de la SEORL 2000. Girona: Gràf. Alzamora; 2000.

Os dejo un vídeo de los primeros auxilios en el atragantamiento del bebé:

Ideas para hacerle un regalo original a un otorrino

Se acerca la Navidad, y de como es habitual empezamos a pensar en regalos originales para nuestros conocidos, amigos o familia. Hoy nos olvidamos un poco de la ciencia y dejamos que brille el espíritu navideño en el blog.

¿Tienes un amigo otorrino y no sabes qué regalarle? En la entrada de hoy te voy a proponer algunas ideas que te inspiren para elegir tus regalos.

Un regalo clásico

Una opción es regalarle un otoscopio. Puede parecer un poco rancio, pero no te propongo el típico otoscopio negro y aburrido. Te presento estos otoscopios de colores de la marca Riester disponibles aquí. Este otro otoscopio azul de la marca Kawe, modelo Piccolight, es muy alegre y está disponible en verde y rojo.  Lo puedes comprar aquí. 

Un regalo práctico

Algo que utilizamos con frecuencia son las linternas, porque la otorrinolaringología es la especialidad de los agujeritos. Hay que decir que las linternas de publicidad duran poquísimo. Le puedes regalar una de estas linternas de colores del Decathlon: muy económica, le durará años y alumbrará infinitamente mejor.

Me parece también muy buena idea una luz frontal para tener en la taquilla y utilizar en las guardias. Tienes estas más normalitas y económicas, y luego está esta luz frontal tipo "fotóforo" algo más sofisticada.

 

Un regalo útil

Si tu amigo es aficionado al café, un regalo original puede ser uno de estos termos de Starbucks. A parte de ser muy bonitos, no gotean y el café se conserva templado unas cuantas horas. Yo tengo uno desde hace varios años que uso casi a diario y no se ha estropeado nada. 

Si trabaja por la tarde también, el complemento ideal para el termo son estas bolsas de Varila Nomad Take Away para llevar los "tupper" con la comida. Hay varios modelos de bolsas, los contenedores de colores están en diferentes tamaños y se adaptan en el interior a la perfección. El catálogo completo lo tenéis aquí. En el catálogo también hay bolsas de Agatha Ruiz de la Prada y Kukuxumusu.

Un regalo para triunfar

La iconografía es muy importante en nuestra práctica médica, y cada día más. ¿Qué me dices de este objetivo para el iPhone? El Olloclip tiene dos objetivos macro 10x y 15x, y se ahorrará de ir con la cámara de fotos a cuestas. A parte, tiene otro objetivo gran angular y otro ojo de pez para los ratos de ocio. Está disponible en la App Store.

Un regalo simpático

Con esta camiseta de "I love tracheostomy" seguro que le sacas una sonrisa. El día que la vi pensé que era genial, no podía dejar de mirarla. Están disponibles en Zazzle, si quieres puedes personalizar tazas, llaveros, delantales...

Un regalo para el quirófano

Ya se acabó el llevar al quirófano un DVD, un CD o un USB con música, unos altavoces con cable o la base con altavoces para conectar el teléfono. Estos altavoces por bluetooth miniJambox para el teléfono tienen un diseño precioso, y son muy manejables y portátiles. Nada que decir, la bomba, los hay en un montón de colores y son de lo más "cool".

También acertarías con unos bonitos zuecos de colores para el hospital, puedes mirarlos aquí o incluso irte a los conocidos Crocs (muy cómodos y no pesan nada). Y si los acompañas de unos calcetines a juego mejor que mejor.

Un regalo original

¿Y qué opinas de regalarle un mini-yo? Me refiero a un muñeco personalizado. En Liene Creations puedes encargar tu muñeco de trapo hecho a mano personalizado por una foto. Sería un puntazo regalarle un muñeco clavadito a él/ella con bata o pijama de quirófano.

¿Qué te han parecido las sugerencias? Te animo a dejar comentarios.