Otro año más se pone en marcha la maquinaria MIR 2.0, este año coordinada desde la plataforma CasiMédicos. Da igual que pasen años, cada convocatoria me revivo un montón de recuerdos: algunos agradables, otros no tanto...
Como siempre, pocas preguntas de la especialidad, pero muy interesantes. Os dejo mis comentarios y los de @emilienco a las preguntas del MIR 2016 de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial.
105. Paciente de 75 años
afecto de diabetes mellitus tipo 2 con mal control de la glucemia en los
últimos años. Tiene retinopatía proliferativa y microalbuminuria como signos de
afectación de órganos diana. Consulta hace tres semanas en el Servicio de
Urgencias por otalgia y otorrea. Le prescribieron ciprofloxacino por vía
tópica. Hoy acude nuevamente por aumento del dolor local y parálisis del VII
par craneal ipsilateral. En la exploración del conducto auditivo se observa
tejido de granulación. Se realiza TC craneal y se observa destrucción ósea en
la zona del peñasco sugestiva de osteomielitis. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es FALSA?
1. El paciente precisará tratamiento antibiótico en la fase inicial y
la duración estimada del tratamiento total será de unas 8 semanas.
2. El microorganismo que con mayor frecuencia causa este cuadro
clínico es Haemophilus influenzae.
3. La ceftazidima endovenosa a dosis altas es un tratamiento empírico
razonable en espera del resultado de los cultivos.
4. Es importante tomar muestras del conducto auditivo externo para
cultivo microbiológico y de ser positivos hay que realizar antibiograma.
Respuesta
correcta: 3
Aurora: Pregunta
clásica del MIR, otro año más. Quitando paja a la pregunta, nos quedamos con lo
clave del caso clínico: diabetes, otorrea y parálisis facial. Corresponde a un
caso de otitis
externa maligna, y el agente más frecuente involucrado es Pseudomonas
aeruginosa, por lo que la pregunta tres es la falsa.
Me remito a mí
misma, a lo comentado en una de las preguntas del examen del año 2014. La otitis externa maligna u
otitis externa necrotizante es una infección
potencialmente letal que se inicia en el CAE, pudiendo extenderse de forma
progresiva e incluso alcanzar la base del cráneo. Generalmente se presenta en
diabéticos de larga evolución y en pacientes inmunodeprimidos. El
agente más frecuentemente implicado es Pseudomonas aeruginosa. La infección se
generaliza afectando al pabellón, partes blandas, parótida y la articulación
temporomandibular. El hueso puede afectarse, con el desarrollo de una
osteomielitis de la base del cráneo. Un signo patognomónico es el tejido de
granulación en suelo de CAE. La parálisis facial suele ser debida a su
afectación a la salida
del agujero estilomastoideo.
Emilio: Por mi parte, no tengo mucho más que
añadir, sólo que ya puedo decir que he visto más otitis externas malignas en el
MIR que en la vida real. Lo que hay que saber de esta entidad es que aparece en
diabéticos y que la palabra “granuloma” en el bloque de ORL del MIR debe
hacernos pensar en ella.
111. La angina de Ludwig es:
1. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares
potencialmente grave por el posible compromiso de la vía aérea.
2. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares
potencialmente grave por extensión al seno cavernoso.
3. Una forma de amigdalitis por anaerobios.
4. Su origen habitual es una absceso retrofaríngeo.
Respuesta
correcta: 1
Aurora: La angina
de Ludwig es una infección del suelo de boca, que afecta los tejidos
sublinguales, submaxilares y submentoniano (descartada la 3), produciendo una
tumefacción leñosa. Es una infección potencialmente grave, ya que puede
conducir a un estado de septicemia, y ocasionar obstrucción de vías superiores.
Suele ser de origen dentario (descartamos la 4).
Emilio: Esta
pregunta a mí me ha gustado. Creo que premia uno de los conocimientos básicos
que debe tener un médico sobre ORL: las infecciones en el suelo de la boca son
potencialmente muy graves por su rápida extensión hacia abajo (descartada la
2). El examinador en realidad quería que supiésemos eso y que respondiésemos
eso. Por tanto la respuesta correcta es la 1.
112. En una persona que sufre
un traumatismo facial, es FALSO que pueda aparecer:
1. Síndrome de Horner.
2. Ptosis palpebral por lesión del VII par craneal.
3. Anisocoria por lesión del III par craneal.
4. Hipoestesia de la piel por lesión del nervio infraorbitario.
Respuesta
correcta: 2
Aurora: Pregunta
de parálisis facial, aunque no de las típicas. Cuando hay una lesión del nervio
facial periférico en casos de traumatismo faciales, lo que ocurre es una
parálisis de una o varias ramas del nervio facial, en cuyo caso sería la imposibilidad
para cerrar el ojo.
Emilio: Yo he
dudado con la respuesta 1, dado que la vía del síndrome de Horner pasa por el
orificio rasgado. Pero una fractura facial podría crear el compromiso de los nervios
que pasan por este orificio, así que la respuesta 1 es válida. La respuesta 2
tenía trampa: en un traumatismo facial puede haber lesión del VII par y puede
haber ptosis palpebral; en la lesión del VII par la ceja está caída y podría
parecer que hay ptosis palpebral, pero no, la elevación del párpado va por otro
nervio. Yo he caído como un tonto.
113. Las maniobras de
reposición otolítica son el tratamiento adecuado para pacientes que padecen:
1. Vértigo posicional paroxístico benigno.
2. Enfermedad de Menière.
3. Migraña vestibular.
4. Dehistencia del canal semicircular posterior.
Respuesta
correcta: 1
Aurora: Poco más
de decir, pregunta que se responde del tirón. El vértigo posicional paroxístico
benigno es la causa más frecuente de vértigo periférico. El diagnóstico es
esencialmente clínico, mediante las pruebas posicionales, y el tratamiento
inicial son las maniobras destinadas a la reposición de los otolitos: las más
clásicas la de Epley y la de Semont.
Emilio: Y que
menos que saberse el tratamiento de la causa más frecuente de vértigo que,
nunca me cansaré decirlo, NO es farmacológica.
114. Hombre de 45 años de
edad que acude a consulta por presentar otorrea fétida intermitente de oído
derecho de cuatro años de evolución. La exploración otomicroscópica objetiva
una perforación atical de pequeño tamaño sin otras lesiones acompañantes. La
audiometría revela una hipoacusia transmisiva moderada. En la TAC previa se
observa una ocupación de oído medio por material de densidad de tejidos
blandos, así como una solución de continuidad ósea del techo de la caja
timpánica, a la altura de la fosa craneal media. Ante esta situación, ¿cual
considera la opción más adecuada?
1. Solicitaría una resonancia magnética nuclear con técnica de
difusión.
2. Realizaría una timpanotomía exploradora.
3. Realizaría una un cultivo del exudado ótico.
4. Solicitaría una gammagrafía ósea con tecnecio.
Respuesta
correcta: 1
Aurora: Es la
pregunta quizás más complicada. Vamos con los datos clave del caso clínico:
otorrea fétida de 4 años de evolución, perforación de la membrana timpánica
atical, ocupación oído medio en TC e hipoacusia de transmisión. Nos están
probablemente preguntado por un caso de colesteatoma de oído medio. De
inicio descartaría la opción 4 con la gammagrafía, que sería más apropiado para
un caso de otitis externa maligna. La timpanotomía exploradora es una técnica
quirúrgica, que tras elevar el tímpano, nos permite observar las estructuras de
la caja timpánica. Es la vía quirúrgica de acceso, por ejemplo, para la cirugía
de la otosclerosis, descartada la 2 también. Si hiciera el MIR estaría entre la
opción 1 y la 3. El tratamiento médico para el colesteatoma persigue mejorar la
otorrea y el tejido de granulación, de modo que la cirugía se realice en las
mejores condiciones posibles, con lo que un cultivo nos podría ser útil. Pero
el dato clave para resolver la pregunta es la dehiscencia del tegmen: la
solución de continuidad del techo de la caja timpánica que nos está sugiriendo
una complicación. En este caso la solicitud de una RMN tiene un valor
adicional, y la técnica de difusión es muy útil, cuando hay erosión del tegmen timpani, ya que se debe determinar si hay extensión intracraneal o si está
asociado a meningocele/encefalocele.
Emilio: Sí, es
sin duda la pregunta más difícil de este año. La primera idea es pensar en el
colesteatoma y, después, qué hacer con él, porque es un colesteatoma
complicado. Desde luego, lo más prudente, seguro y adecuado es solicitar una
resonancia. En concreto, las secuencias de difusión se utilizan para detectar
colesteatoma entre otros tejidos blandos. La pregunta está redactada de modo
que sólo la opción 1 puede ser correcta. No obstante, en la vida real, me
pregunto si todos los especialistas solicitan una RM de difusión antes de una
actuación quirúrgica.
115. Hombre de 55 años, fumador
de 1 paquete diario desde la juventud. Presenta disfonía de 3 meses de
evolución y desde hace un mes una masa laterocervical pétrea y cierta
dificultad respiratoria con moderados esfuerzos. Señale el diagnóstico más
probable:
1. Carcinoma indiferenciado nasofaríngeo.
2. Adenocarcinoma de base de lingual.
3. Carcinoma mucoepidermoide de hipofaringe.
4. Carcinoma epidermoide de laringe.
Respuesta
correcta: 4
Aurora: Parece
fácil, cuestión de probabilidad. Los datos de varón, fumador, disponía, masa
cervical y disnea, nos orientan a la pregunta 4. El tumor maligno más frecuente
en la laringe, es el carcinoma epidermoide. Para el carcinoma nasofaríngeo en
el MIR nos darían otros datos: otitis secretora, epistaxis, virus de
Epstein-Barr…descartamos la 1. Si fuese un carcinoma de lengua avanzado, con faringolalia
y disnea, el tipo más frecuente sería el carcinoma epidermoide, descartamos la
2. En la hipofaringe lo mismo, más frecuente es el carcinoma epidermoide.
Emilio: Y además
es uno de los conceptos repetidos hasta el infinito en el MIR: la anatomía
patológica de los tumores ORL: la más frecuente es el carcinoma epidermoide.
Si te apetece revisar años anteriores, puedes hacerlo aquí.
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