¿En qué nos equivocamos los otorrinos? Tres reflexiones

Decimos que "errar es de humanos", ¿no?, pero ninguno queremos que ocurra ningún error si nos están atendiendo, diagnosticando o tratando. Queremos que se nos haga lo correcto, en el momento correcto y que además que no tengamos ningún efecto adverso derivado de la prueba o el tratamiento. Hay demasiadas cosas en juego, y que además dependen directamente de las decisiones humanas. Pero seamos sinceros, tomamos miles de decisiones en muestra práctica médica y erraremos un montón de veces.

REFLEXIÓN 1. Una vez me quedé atrapada dentro de un lavadero en marcha, y los rollos cayeron y rompieron el cristal, conmigo dentro del coche. A tu parecer, ¿POR QUÉ ocurrió el daño? o ¿QUIÉN fue el culpable?

Afortunadamente, no siempre tras un error o equivocación (bien por acción u omisión) se sucede un suceso adverso o un resultado no deseado. Pueden ocurrir varias cosas: desde que haya habido  un error, pero no haya alcanzado al paciente, que lo haya alcanzado pero que no haya habido daño, o que haya ocasionado un daño. El daño ocurrido puede ser temporal, que requiera intervención médica u hospitalización, que cause daños permanentes, o todas las posibilidades que se os ocurran, incluso la muerte. 

En este estudio de 2004 se presenta la clasificación y las consecuencias de los errores en Otorrinolaringología. ¿En qué errábamos los otorrinos en el 2004?

• Errores técnicos (19.3%), con una morbilidad importante en el 50% de los casos. El 32% se relacionan con lesiones nerviosas y de pares craneales, y un 17% en relación con la cirugía endoscópica nasal. 
• Errores de medicación, no en el periodo perioperatorio (13.7%), con una morbilidad importante en el 10% de los casos. En el 37% de los casos el paciente tenia historia de alergia o contraindicación al fármaco, ojo al dato.
• Errores con las pruebas complementarías (10.4%), con morbilidad importante en 41% de los casos. La mitad de estos errores se producen en la consulta, y puede ser por etiquetado incorrecto, si la muestra se pierde o el test no es realizado, y por resultados no recibidos por el médico.
• A estos tres tipos de errores le siguen en orden de frecuencia: errores en la planificación quirúrgica (valoración preoperatoria, preparatorio incompleto, horario inadecuado, falta de personal), errores relacionado con el equipamiento (falta de equipo, esterilización, daño del cauterio), errores en el cuidado postoperatorio y la cirugía en el sitio equivocado.

REFLEXIÓN 2. Para no tropezar dos veces, ¿eres de los que saltan o de los que retiran la piedra?

El estudio se repitió en el 2012 con la misma metodología. ¿En qué erramos en el 2012? Pues vamos otra vez a analizar de nuevo los más frecuentes.

• Errores técnicos (27.93%), con una morbilidad importante en el 71% de los casos. Hemos aumentado, y además también el daño al paciente. Hacemos cirugías cada vez más complejas, hay técnicas que cambian y hay avances en la tecnología. ¿Pero es igual de seguro que lo antiguo? El 33% se relacionan con lesiones nerviosas y de pares craneales, y un 14.5% en relación con la cirugía endoscópica nasal. Hay un aumento de lesiones en relación con la cirugía del tiroides. 
• Errores administrativos (12.16%). Se dobla en frecuencia respecto al estudio previo. Se relacionan con la cumplimentación de datos, gráficos, facturación e historia clínica electrónica. Muy interesante cómo debemos integrar las nuevas tecnologías en nuestra práctica diaria, pero para minimizar errores, no para aumentarlos.
• Errores con las pruebas complementarias (10.81%) con una morbilidad importante del 29.2%. Aquí han aumentado los errores relacionados con los resultados de Anatomía Patológica.
• En el cuarto puesto van empatados los errores en la planificación quirúrgica y los errores relacionados con el equipamiento (frecuencia similar en ambas respecto al 2004). Le siguen en frecuencia errores de medicación no en el periodo perioperatorio y errores en cuidados postoperatorios (mejoría en ambas). A pesar de la introducion de los check-list preoperatorios, la cirugía en sitio equivocado solo ha bajado del 6.1 al 3.8%. 

Si has llegado hasta aquí leyendo la entrada, no quiero que te flageles. Y aunque estemos en contacto directo con el paciente y de nuestro error activo se puede suceder un evento adverso, los accidentes o resultados no deseados difícilmente ocurren por un solo error. Se concretan las causas de los errores humanos en una sucesión de fallos latentes no detectados, bien en el diseño del proceso o bien dentro de la propia organización.

Es necesario que nos impliquemos en la gestión de nuestros riesgos, saber verlos (aunque no hayan producido daño y aunque ataquen a nuestro ego), notificarlos y establecer estrategias de reducción, mediante su identificación proactiva.

REFLEXION 3. ¿Sigues apalancad@ en los ochenta? ¿O te unes a la cultura de la seguridad del paciente?

"¿Dónde está nuestro error sin solución? Fuiste tú el culpable o lo fui yo. Ni tú ni nadie puede cambiarme"

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Shah RK, Kentala E, Healy GB, Roberson DW. Classification and consequences of errors in otolaryngology. Laryngoscope. agosto de 2004;114(8):1322-35.
2. Shah RK, Boss EF, Brereton J, Roberson DW. Errors in Otolaryngology Revisited. Otolaryngol Head Neck Surg. 5 de febrero de 2014;