MIR 2014: Preguntas de Otorrinolaringología comentadas

La numeración corresponde a la versión 7 del examen.

113. Acude a la consulta de un centro de salud un chico de 17 años refiriendo fiebre de 39ºC de 48 horas de evolución con dolor de garganta. El médico de familia consulta la historia del paciente donde no consta ninguna enfermedad previa. El paciente no refiere tos y la exploración realizada por su médico de familia revela presencia de exudado amigdalar blanquecino bilateral y adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la palpación. ¿Cuál sería el tratamiento de elección de este paciente?

1. Penicilina V o amoxicilina.

2. Amoxicilina/clavulánico.

3. Doxiciclina.

4. Ciprofloxacino.

5. Metronidazol.

Faringoamigdalitis aguda

Respuesta correcta: 1

Comentario: Nos están indicando que pautemos un tratamiento antibiótico en un paciente con una faringoamigdalitis bacteriana (exudado blanquecino bilateral, fiebre alta y adenopatías). No nos dan opción a antiinflamatorios ni analgesia, además nos dicen "no tos".

El año pasado hubo una pregunta en relación a una faringoamigdalitis vírica, mirad la diferencia en el enunciado, nos dan pistas para que pensemos que es vírica. La respuesta correcta era la 1.

Paciente de 17 años que acude al servicio de urgencias por fiebre y odinofagia intensa, con disfonía y rinorrea serosa. En la exploración se aprecian amígdalas palatinas hipertróficas y eritematosas. ¿Cuál es el tratamiento inicial?

1. Paracetamol.

2. Corticoterapia.

3. Amoxicilina.

4. Bencilpenicilina benzatina.

5. Oseltamivir.

Pues vamos con la pregunta. Las faringoamigdalitis blancas o anginas foliculares agudas suelen ser de origen bacteriano. El estreptococo beta hemolítico del grupo A es el germen más frecuente. Así que tendremos que pensar en betalactámicos si no nos hablan de alergias. La doxiciclina, ciprofloxacino y metronidazol descartados. Ahora bien, ¿penicilina V o amoxcicilina? ¿amoxicilina-clavulánico? El consenso de la Sociedad Española de Otorrinolaringología de 2003 sobre el tratamiento de las faringoamigdalitis considera la penicilina el tratamiento antibiótico de elección. Las aminopenicilinas presentan una eficacia similar, pero la penicilina, por su eficacia, seguridad, bajo coste y espectro reducido es el tratamiento de elección. Para pacientes con procesos recurrentes se recomienda amoxicilina-clavulánico ya que en los estudios se constata una reducción en el porcentaje de fracasos bacteriológicos. En alérgicos a penicilina debe de considerarse el uso de macrólidos. He dejado el enlace al consenso más abajo, podéis ver las dosis.

Os preguntaréis, ¿y cómo sabemos que no es una mononucleosis infecciosa? Pienso que nos hubieran dado otros datos en el enunciado, quizás un exúdado más grisáceo, malestar general o hepatoesplenomegalia. Puede ocurrir que en la farigoamigadalitis exudativa que acompaña a una mononucleosis infecciosa haya una sobreinfección bacteriana. No olvidemos que el uso de penicilinas en una mononucleosis en la que se sospeche una sobreinfección bacteriana de origen estreptocócico puede producir un exantema.

210. ¿En qué tipo de hipoacusias es característico el fenómeno de reclutamiento o recruitment?

1. Hipoacusias de transmisión.

2. Hipoacusias mixtas.

3. Hipoacusias centrales.

4. Hipoacusias retrococleares.

5. Hipoacusias cocleares.

Respuesta correcta: 5

Comentario: es una pregunta clásica de MIR, que ha salido en varias ocasiones. El fenómeno de reclutamiento o recruitment es característico de lesiones cocleares, y aparece recruitment en el campo de frecuencias de las células sensitivas lesionadas. El paciente con hipoacusia de percepción y recruitment es claramente hipoacúsico para ruidos o tonos de poca intensidad, en cambio percibe la palabra emitida de cerca con la misma sonoridad que un oyente normal. Las intensidades considerables o excesivas pueden resultar francamente desagradables, puesto que aparecen subjetivamente distorsionadas de la percepción sonora y sensaciones dolorosas (se sobrepasa el umbral de tolerancia). Para evaluar el reclutamiento se pueden utilizar las siguientes pruebas: test de Fowler, Test de Lüsher y test de SISI. 

Aprovechamos para recordar que es típico de las hipoacusias retrococleares el fenómeno de fatiga auditiva patológica.

212. Paciente de 45 años con hábito tabáquico moderado, no bebedor, sin otros antecedentes de interés que ha sido diagnosticado de un carcinoma escamoso de orofaringe cT1N2b. Está pendiente de decisión de tratamiento en comité. ¿Qué agente infeccioso le interesaría despistar antes de plantear el tratamiento?

1. Helicobacter pylori.

2. Virus Herpes Simple tipo 2.

3. Virus del papiloma humano.

4. Virus de Ebstein Barr.

5. Citomegalovirus.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Una pregunta bastante actual. La prevalencia del HPV en carcinomas de cabeza y cuello se aproxima a un 25%, oscilando entre el 8 y el 58%. En el caso de los cánceres de orofaringe, especialmente los que se originan en amígdalas palatinas y lingual, se ha demostrado una asociación con los tipos de alto riesgo del HPV (HPV-16 y 18). Estos tumores se caracterizan por presentarse en pacientes más jóvenes, con ausencia de otros factores de riesgo, y tienen mejor pronóstico. Al comparar la respuesta al tratamiento, los pacientes HPV positivos responden mejor a la radioquimioterapia.

El virus de Epstein-Barr lo relacionaríamos con el carcinoma nasofaríngeo, y también ha sido objeto de pregunta de MIR.

215. La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento y parálisis del VII par craneal llevan a pensar en uno de los siguientes cuadros clínicos como primera opción:

1. Carcinoma de nasofaringe.

2. Miringitis granulosa.

3. Laberintitis difusa.

4. Carcinoma del hueso temporal.

5. Otitis externa maligna.

Respuesta correcta: 5

Comentario: Preguntado hasta la saciedad en el MIR. Esta no la puedes fallar. La otitis externa maligna u otitis externa necrotizante es una infección potencialmente letal que se inicia en el CAE, pudiendo extenderse de forma progresivas e incluso alcanzar la base del cráneo. Generalmente se presenta en diabéticos de larga evolución y en pacientes inmunodeprimidos. El agente causal es la Pseudomonas aeruginosa. La infección se generaliza afectando al pabellón, partes blandas, parótida y la articulación temporomandibular. El hueso puede afectarse, con el desarrollo de una osteomielitis de la base del cráneo. Un signo patognomónico es el tejido de granulación en suelo de CAE. La parálisis facial suele ser debida a su afectación a la salida del agujero estilomastoideo.

Los tumores malignos del oído son por lo general poco frecuentes. Los más frecuentes son de estirpe epitelial, más frecuentes en pabellón, que en CAE y oído medio. En el pabellón auricular el más frecuente es el carcinoma espinocelular, seguido del basocelular. En el CAE y en el oído medio el más frecuente es el espinoceluar, seguido del basocelular; y un pequeño porcentaje son tumores derivados de glándulas sudoríparas, sebáceas y ceruminosas (adenocarcinoma y carcinoma adenoide quístico). Recordemos que el rabdomiosarcoma es el tumor maligno de oído más frecuente en niños. 

El carcinoma de nasofaringe puede manifestarse con una otitis secretora por obstrucción de la trompa de Eustaquio, cuyo síntoma principal es la hipoacusia, autofonía, y otalgia en reagudizaciones (no como un dolor que no responde al tratamiento). También puede producir anosmia, obstrucción nasal, epistaxis, trismus, afectación del XII par craneal produciendo disfagia, afectación del X par craneal ocasionando disfonía y diplopia por afectación del VI par craneal.

La laberintitis como complicación de una otitis, ocasionaría vértigo e hipoacusia, por lo que la descartamos.

La miringitis granulosa o granular (no miringitis bullosa) es una enfermedad inflamatoria de la membrana timpánica con desepitelización de la capa epitelial de la membrana timpánica y con formación de tejido de granulación en la capa fibrosa. Ya que estamos, en la miringitis bullosa lo fundamental es un dolor muy intenso por despegamiento de la capa epitelial de la membrana timpánica y aparición de vesículas hemorrágicas. Se le supone una etiología viral, aunque otras teorías apuntan a Pseudomona eruginosa o incluso a Mycoplasma.

218. Si un paciente presenta una parálisis facial que no afecta a la musculatura de la frente debemos pensar que la lesión se encuentra:

1. A nivel supranuclear.

2. En el ganglio geniculado.

3. En el foramen estilomastoideo.

4. En el ángulo pontocerebeloso.

5. En el conducto auditivo interno.

Respuesta correcta: 1 

Comentario: Nos están preguntando por una parálisis facial con conservación de la motilidad facial superior, es decir, por una lesión del nervio facial a nivel central. El núcleo motor del facial se encuentra en la protuberancia del tronco del encéfalo y recibe aferencias bilaterales para la motilidad superior de la cara, y unilaterales y cruzadas para el resto. Este es el motivo por el que en  la lesión del nervio facial a nivel central, es decir, por encima del núcleo, se conserve la motilidad facial superior del lado afectado. 

Mejor lo veis con un esquema: 

Una vez que sale de la protuberancia se denomina facial periférico. 

Las lesiones del nervio facial a nivel del ganglio geniculado (segmento laberíntico, primer codo) y foramen estilomastoideo  (por donde abandona el hueso temporal), conducto auditivo interno y ángulo pontocerebeloso (facial intracraneal, pero periférico) ocasionan parálisis periféricas.

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