viernes, 25 de octubre de 2013

Como ayudante quirúrgico, ¿cooperas u operas?

En los hospitales docentes la ayudantía quirúrgica suele correr a cargo del residente. Es una oportunidad excelente para observar y aprender.

Entre otras mil cosas, como residente-ayudante quirúrgico deberías de:
  • Estudiar la historia clínica del paciente, la patología objeto de la intervención y la indicación quirúrgica. También conviene repasar las alternativas de tratamiento, si las hay, la anatomía y la técnica quirúrgica.
  • El día de la intervención hay que estar con suficiente antelación en quirófano para verificar toda la documentación y colaborar en la preparación del paciente.
  • Intentar ayudar en la cirugía lo mejor posible, sin estorbar ni entorpecer. Si estás cansado de la guardia intenta no dormirte, ni bostezar. Tampoco es recomendable que hables demasiado, ni que digas tonterías.
  • Debes estar preparado para responder correctamente a las preguntas sobre anatomía, fisiologia, patología, cirugía, farmacología o sobre cualquier tema que te formule el adjunto.
  • Si las cosas se complican, prepárate para recibir algún comentario brusco del cirujano o que te aparte las manos (o incluso que te pegue con algún instrumento). Si durante la cirugía te portas bien y tienes suerte, igual te deja hacer algo.
  • Colaborar en el cierre de la herida quirúrgica, vendaje, y cuidados y evolución postoperatorios.

Separadores Mathieu
Separadores Mathieu, los "amigos" del ayudante

Pero cuando ya eres especialista y ayudas en las cirugías, la cosa se complica un poco mas: dedícate a eso, a ayudar y cooperar (y no a operar). Sin que el cirujano principal te lo indique, no deberías intentar hacer disección en los tejidos, cortar y mucho menos ponerte a operar por tu cuenta (sí, todos saben que también operas muy bien). Además, no se cumple la regla de que el que mejor opera es el mejor ayudante. La verdad sea dicha, como el ayudante no te ayude bien, o mejor dicho "como tú quieres que te ayude", la cirugía puede convertirse en un infierno. En ocasiones, más que operar con fulanito, parece que operas contra fulanito.

Facilitar la cirugía debería de ser tu cometido, sin entorpecer ni criticar. Puedes hacer sugerencias, responder preguntas, hacer comentarios que alivien tensión en determinados momentos, y sobre todo, anticiparte. A parte de estar atento al campo quirúrgico, debes de ver lo que el cirujano no ve y advertir de posibles peligros. Por tu posición, puedes tener otra perspectiva más amplia del campo operatorio y darte cuenta de cosas en las que el cirujano no ha recabado.

“People only see what they are prepared to see”. R.W. Emerson.

En cualquier caso, prepárate para entrar en acción si algo le ocurre al cirujano principal, detecta signos de fatiga o agotamiento, y ofrécete para sustituirlo unos minutos.

Y charleta la justa, la que pida el cirujano.

Ser ayudante es algo más que secar y separar, y en el binomio ayudante-cirujano los silencios realmente hablan.

Para finalizar, recuerda: COOPERA (sin operar), asiste, apoya, favorece, refuerza, OBSERVA y ANTICÍPATE.

Cirujano-ayudante
Cirujano-ayudante

domingo, 20 de octubre de 2013

Sobre gallinas, huevos y beicon en #vinalopo20

El año pasado salimos de la II Jornada de Salud 2.0 con los nudillos de Javier Blanquer retumbando en nuestra mente, ¿os acordáis?: "¿Es hora ya? Ya llegará". Este año hemos terminado la jornada cacareando, pensando si somos gallinas o cerdos, o si es mejor enseñar los huevos o no. Esto es solo un aperitivo para los que no pudisteis asistir, no os podéis perder el streaming.


El primer año nos hablaron de herramientas 2.0 y del paciente empoderado. No obstante, parece que la palabra "empoderado" está ya demodé, porque este año creo que solo ha salido una vez.
En la segunda jornada aprendimos cómo colaborar y compartir, y hablamos de comunidades de práctica y sobre gestión 2.0.

En la tercera jornada nos invadió la cultura LEAN para eliminar lo superfluo y ser más eficaces y productivos. Nos dimos cuenta de la necesidad de establecer una COMUNICACIÓN efectiva ("y con cariño") con nuestros compañeros, con nuestros jefes, con las organizaciones y con los pacientes. Necesitamos comunicar tanto éxitos como fracasos, y rodearnos de personas generosas y motivadas. Hablamos de una comunicación cercana que se pueda sentir, y que podamos hacernos ver, oír y tocar SIN MIEDO. Una comunicación positiva y entusiasta que nos lleve a mejorar en nuestro trabajo, y que finalmente nos acerque al paciente. En las palabras de Isabel, que genere CONFIANZA y nos haga más HUMANOS.

Iñaki González (@goroji) y su "Pasen y LEAN"

GRACIAS a los abrazos y libros que han viajado desde La Rioja, emocionante.
GRACIAS a los que os habéis desvirtualizado con más abrazos sinceros.
GRACIAS a los que nos habéis acompañado aquí (y allá).
GRACIAS los que habéis hecho posible una jornada tan especial.

"Pasen y SIENTAN"...yo ya lo he hecho.

Mageles Medina (@magelesmedina) facilitando
la comunicación de Isabel Casanova

viernes, 18 de octubre de 2013

La preservación de órgano: conservando el órgano y la función

La disfagia es uno de los efectos de la radioterapia y la quimioterapia en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. La capacidad de los pacientes para comer y beber adecuadamente durante y después del tratamiento, es un parámetro de especial importancia en los estudios de calidad de vida de pacientes sometidos a terapias de conservación de órgano. Aún así sabemos que en ocasiones, la tan ansiada preservación del órgano puede comprometer seriamente funciones básicas como la deglución, respiración o fonación. 

En el mes de julio se publicó en el Head and Neck un artículo de revisión sobre las estrategias utilizadas para reducir la disfagia en pacientes tratados con quimioradioterapia. Revisan y evalúan la evidencia disponible respecto a:

La terapia de deglución profiláctica

Los ejercicios de deglución parece que mejoran la disfagia asociada al tratamiento. Debido a la diversidad de las terapias y de los regímenes de ejercicios en los estudios, no se puede establecer el tipo de ejercicio más adecuado. Los ejercicios utilizados en los estudios básicamente son los expuestos en este enlace, pero también en uno de los estudios usan el dispositivo TheraBite®.

TheraBite® de Atos Medical

El uso de la gastrostomía

A pesar de los beneficios de la realización de una gastronomía profiláctica, su utilización reduce el uso de la musculatura implicada en la deglución y se sugiere que aumenta el riesgo de fibrosis faríngea y esofágica. El uso de sonda nasogástrica se asocia a menor fibrosis postcricoidea, al actuar a modo de stent. Es necesario un abordaje multidisciplinar (médico, dietético y logopédico) para decidir qué pacientes se beneficiarían de la realización de una gastrostomía profiláctica, siendo en muchos casos inevitable su indicación.

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

La IMRT permite una mayor precisión del volumen "blanco", minimizando sus efectos secundarios sobre tejido circundantes. En la revisión sistemática realizada se incluyeron 16 estudios, concluyendo que mejoraría la disfagia asociada al tratamiento reduciendo dosis en ciertas estructuras (sobre todo constrictores faríngeos, esófago cervical y laringe supraglótica). Como desventajas se mencionan las recidivas marginales, la distribución no homogénea de la dosis, el tiempo de tratamiento y el coste.

En la misma línea, en el número de octubre de la misma revista publicaron una guía validada para el manejo de los trastornos de deglución en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, identificando pacientes con alto riesgo de realización de gastrostomía "proactiva" (realizada antes o durante las dos primeras semanas del tratamiento). Con la realización de una gastrostomía "proactiva" siguiendo las recomendaciones de la guía, se tendría el 82% de probabilidad de utilizar la gastrostomía; y con la inclusión en el grupo de no realización, el 77% de probabilidad de no necesitarla realmente.

The Royal Brisbane and Women’s Hospital Swallowing and Nutrition Management Guidelines for Patients with Head and Neck Cancer

Pero no todo van a ser disgustos: algún paciente te trae orgulloso todo lo que come y te llevas una gran alegría. ¡Si come más variado que yo!

                                                                                                                
Feliz fin de semana...¡y hasta la próxima!

BIBLIOGRAFÍA
  • Paleri V, Roe JWG, Strojan P, Corry J, Grégoire V, Hamoir M, et al. Strategies to reduce long-term postchemoradiation dysphagia in patients with head and neck cancer: An evidence-based review. Head Neck. 4 de julio de 2013.
  • Brown TE, Spurgin A-L, Ross L, Tripcony L, Keller J, Hughes BGM, et al. Validated swallowing and nutrition guidelines for patients with head and neck cancer: Identification of high-risk patients for proactive gastrostomy. Head Neck. octubre de 2013;35(10):1385-91. 

viernes, 11 de octubre de 2013

Taller de cuidados del paciente traqueostomizado

En ocasiones los otorrinos sentimos que los pacientes con traqueostomía son tratados con cierto recelo-respeto-desconocimiento, sobre todo cuando están ingresados en plantas diferentes a nuestra hospitalización. Habitualmente recibimos bastantes interconsultas hospitalarias relacionadas con los cuidados de la traqueotomía.

Esta semana hemos impartido un taller sobre los cuidados del paciente traqueostomizado. El taller iba dirigido a profesionales sanitarios, y abordamos temas relacionados como la detección de complicaciones, el cuidado hospitalario y las recomendaciones al alta de los pacientes portadores de traqueostomía. 

Después de una breve introducción de Carlos Mirete, facultativo de Medicina Interna, comenzó hablando servidora. Repasé las indicaciones de la traqueostomía, técnica quirúrgica, tipos de traqueostomía, complicaciones y criterios médicos para la decanulación. Todo esto en un tiempo récord de 15 minutos, tenía la impresión de estar en una clase de repaso exprés del curso MIR. Si no, fijaos en los mofletes más rojos que tenía. 


Carmen Garcia, enfermera de consultas, nos detalló los tipos cánulas disponibles, apósitos y limpieza de la cánula. 
David Maestro, enfermero de UCI, nos habló sobre el manejo del paciente con traqueostomía. Hizo una presentación que particularmente me gustó mucho. Nos expuso los beneficios de la realización de una traqueostomía en la UCI, y fue muy práctico y concreto explicándonos los cuidados. Al final de su exposición se centró en una complicación tan frecuente como la obstrucción de la cánula.
Maria Jose Chica, enfermera de planta, nos orientó sobre el manejo del paciente en la planta de hospitalización, preparación de la habitación, y adiestramiento-entrenamiento del paciente y los familiares. Nos proyectó un vídeo muy ilustrativo, que se notaba que estaba hecho con mucho cariño.
Victoria Talens, enfermera de consultas, habló de los trastornos de la deglución, de las recomendaciones al alta hospitalaria y de los signos de alarma de complicaciones en domicilio.
Ana Cecilia Sovero nos explicó brevemente cómo realizar el proceso de decanulación con seguridad, tan profesional como siempre.

El plato fuerte del taller fueron unos modelos sintéticos de traqueostomía que realizó mi compañero Vladimir Rubio, que es supercreativo. Construyó modelos de laringectomía total y de traqueostomía. Hace unos años realizamos un pequeño taller con modelos sobre piel de cerdo, pero este año no fue posible conseguir el material. De todos modos, las maquetas quedaron muy bien, y los asistentes pudieron ver todos los tipos de cánulas y practicar los cambios. 

Uno de los modelos sintéticos de laringectomía

Han sido unas semanas de trabajo duro. Participando tantas personas tuvimos que coordinarnos para no repetir conceptos y que no se alargase demasiado el taller. Pero sin duda ha merecido la pena y he disfrutado mucho.

El taller fue retransmitido también al Hospital del Vinalopó, toda una experiencia saber que te estaban escuchando y viendo on-line. 
Gracias a todos los que habéis participado, y a los que nos habéis escuchado (aquí o "allá").

Más abajo tenéis la presentación.



viernes, 4 de octubre de 2013

¿En qué se parecen la otoscopia y "La Yenka"?

La semana pasada leyendo The New York Times me encontré con esta fotografía de un médico (o actor) haciendo una otoscopia. ¿No le veis un postura un poco forzada?


Fuente de la imagen: New York Times.

Este es uno de los errores más comunes cuando comenzamos a practicar otoscopias: solemos coger el otoscopio con la misma mano independientemente del oído que vayamos a explorar. Se hace natural cuando exploramos el oído derecho los diestros: otoscopio en la derecha y tiramos suavemente del pabellón con la izquierda. Pero a la hora de explorar el oído izquierdo, cruzamos nuestro brazo izquierdo para tirar la oreja (como en la foto). En los zurdos será al contrario.

Posición incorrecta al realizar la otoscopia

PUES NO, sin importar que seamos diestros o zurdos, el otoscopio se coge con la misma mano que el oído explorado. Cuando exploramos el oído derecho el otoscopio lo sostendremos con la derecha. Pero al explorar el oído izquierdo, nos cambiaremos el otoscopio de mano para poder tirar del pabellón con la mano derecha y no cruzarnos. En la foto podéis ver la posición correcta: lado derecho-otoscopio en la derecha y lado izquierdo-otoscopio en la izquierda.

Examen otoscópico

Ya sabes, igual la próxima vez que practiques una otoscopia te acuerdas de "La Yenka": izquierda-izquierda, derecha-derecha...

¡Muchas felicidades a los Franciscos!