sábado, 29 de junio de 2013

Las botellas tipo "push-pull" podrían aumentar el riesgo de padecer otitis en niños

Las botellas tipo push-pull son aquellas cuyo tapón se sube y permite la salida del líquido, bien apretando la botella o succionando. Por su comodidad, su uso está muy extendido entre los deportistas (sobre todo los ciclistas) y por los niños, al no tener que andar quitando el tapón y evitando que se derrame el agua. Yo tengo un par de ellas para la bicicleta.


En este artículo del número de julio del International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology se ha relacionado el uso de estos tapones de botella con una mayor prevalencia de otitis media aguda en niños. Se revisaron los datos de 28 niños con otitis de repetición y se compararon con los datos de 29 niños sanos. El uso habitual de la botella push-pull durante las comidas era más frecuente en niños con otitis de repetición, y esta relación además de ser estadísticamente significativa, se comportaba como variable independiente de la edad.

Ahora bien, ¿cuál es el mecanismo por el que estas botellas podrían favorecer la aparición de otitis media aguda? Pues por uno de los mecanismos por el que el chupete se ha relacionado con una mayor incidencia de otitis. El mecanismo de succión que hacemos para beber de la botella, facilita que las secreciones y los microorganismos de la nasofaringe penetren en el oído medio a través de la trompa de Eustaquio (efecto Toynbee). La reducción del tiempo del uso del chupete puede reducir hasta en un tercio los episodios de otitis.

Supongo que serán necesarios más estudios en el futuro que corroboren estos hallazgos, y así poder recomendar el no utilizarlas para la prevención de las otitis en los niños. Pero hasta el momento, ahí queda eso. 

BIBLIOGRAFÍA
  • Torretta S, Marchisio P, Cappadona M, Baggi E, Pignataro L. Habitual use of push and pull plastic bottle caps is more prevalent among children with recurrent acute otitis media. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2013;77:1179-1182.
  • Lubianca Neto JF, Hemb L, Silva DB e. Systematic literature review of modifiable risk factors for recurrent acute otitis media in childhood. J Pediatr (Rio J). 2006;82(2):87-961.
  • Niemelä M, Pihakari O, Pokka T, Uhari M. Pacifier as a risk factor for acute otitis media: A randomized, controlled trial of parental counseling. Pediatrics. septiembre de 2000;106(3):483-8. 

martes, 25 de junio de 2013

AudCal para iPhone, una aplicación que no te puede faltar

Los usuarios de iPhone estamos de enhorabuena, en la App Store nos podemos descargar de manera gratuita AudCal, una aplicación con la que podremos representar gráficamente nuestras audiometrías y realizar cálculos audiométricos.

La aplicación tiene una interfaz muy intuitiva y sencilla, y desde primer momento se convertirá en must en tu teléfono, estoy segura.



En la pantalla de datos podemos anotar el umbral auditivo de la vía aérea para las frecuencias comprendidas entre 500 y 8000 Hz. Hay un botón para editar la vía ósea, en el caso que queramos introducir los datos de la exploración de la vía ósea. 
Si nos vamos a la pantalla de gráficos, obtendremos las gráficas audiométricas de los valores introducidos.


Como podéis ver en la siguiente captura de la pantalla de resultados, la aplicación te calcula los umbrales tonales medios, el grado hipoacusia, la simetría interaural, los porcentajes de pérdida auditiva (mono y binaural) y el porcentaje de discapacidad.


Las bondades de esta aplicación no terminan aquí: en la pantalla de simulación podrás hacer una simulación de prueba auditiva colocando unos auriculares al iPhone. Las frecuencias exploradas van desde 500 a 8000 Hz, y la intensidad la podremos ir aumentando de 5 en 5 dB hasta un máximo de 75 dB. Por supuesto, esta simulación no tiene el mismo rigor que una audiometría realizada en un centro diagnóstico y en ningún caso sustituye a la audiometría. 


Es una aplicación de gran utilidad, y nos permite, en un momento, hacer los cálculos audiométricos que tanto preguntan los pacientes, obtener gráficas (para presentaciones o para lo que queráis) y hacer simulaciones auditivas.
Si no la habéis probado aún, os animo a que la descarguéis y trasteéis un poco con ella, os sorprenderá su funcionamiento y rapidez. Mi enhorabuena a los desarrolladores (@jalreymar). Os he subido un vídeo donde muestro el funcionamiento.

viernes, 21 de junio de 2013

¿Nos influyen las hormonas en la nariz?

Siempre se ha hablado de lo influenciable que es nuestra nariz a los cambios hormonales. Con el término RINITIS HORMONAL nos referimos a los cambios nasales realcionados con el ciclo menstrual, la pubertad, el embarazo y la menopausia. También sabemos que la toma de anticonceptivos orales se asocia a síntomas nasales.

Los niveles elevados estrógenos inhibien la acetilcolinesterasa, y tendrán efectos colinérgicos en la mucosa nasal, tales como aumento de la produción y cambios cualitativos en el moco y aumento de la vascularizacion. La progesterona induce la migración y desgranulación de eosinófilos, favoreciendo la ingurgitación y congestión de la mucosa nasal.


En el Otolaryngology Head and Neck Surgery de mayo, han publicado un fantástico artículo de revisión titulado: "Las manifestaciones rinológicas en la salud de la mujer"La intención de la revisión es ver si existe algún tipo de evidencia para la asociación, percepción o creencia general de que nuestros cambios hormonales influyen sobre la función nasal. De la revisión destaco, a modo de resumen, algunos puntos:

El olfato

Es típico que las embarazadas noten olores extraños o molestos, y  que comenten que su olfato ha cambiado. Sin embargo, estas percepciones, no se sustentan en estudios objetivos de umbrales olfatorios o de discriminación de olores (nivel 2 de evidencia)
El efecto de la menstruación sobre el olfato parece ser algo más concluyente, detectándose picos de sensibilidad olfatoria durante ovulación (nivel 2 de evidencia).
La creencia de que la terapia hormonal sustitutiva preserva la olfacción tampoco ha sido demostrado (nivel 2 de evidencia).

La epistaxis

La epistaxis parece ser más frecuente durante el embarazo y la menopausia, pero no durante el ciclo menstrual, ni al tomar de anticonceptivos orales (nivel 2 de evidencia).

Los síntomas de rinitis

La existencia de una RINITIS GESTACIONAL ha sido descrita en muchos estudios, pero sin embargo, no hay un acuerdo respecto a la definición de este tipo de rinitis. La definicion más comun es la rinitis persistente en una paciente  embarazada y previamente asintomática, y que se resuelve dentro de las dos semanas posteriores al parto. Siguiendo esta definición, se manifestaría en uno de cada cinco embarazos.

Suele tener poca respuesta a los esteroides tópicos nasales, pero recordemos que por definición se resuelve con tras el parto.

Es interesante conocer que la rinitis alérgica no es más prevalente en embarazadas, y que los síntomas de alergia de  no se exacerban con el embarazo.

Por otra parte, se ha sugerido que la menstruacion irregular y el síndrome premenopausico estarían asociados con una mayor prevalencia de rinitis, pero no se ha confirmado con datos objetivos. Tampoco son concluyentes los trabajos que estudian el efecto de la menopausia sobre los síntomas de alergia.

El granuloma piogénico y las vasculitis

El granuloma piogénico nasal se ha descrito como una lesión que ocurre frecuentemente durante el embarazo. Su extirpación en el postparto podría aumentar el riesgo de recurrencia (uno de cada cinco, nivel 4 de evidencia).

Varios estudios sugieren que el embarazo y postparto podrían favorecer la aparición de vasculitis sistémicas asociadas a síntomas nasales, y que algunas vasculitis ya diagnosticadas presentarían exacerbaciones.

¡Os deseo un feliz fin de semana! Ya tenemos el verano aquí.

BIBLIOGRAFÍA
  • Sarandeses García A. Rinología, fisiopatología, técnicas de exploración. Barcelona: Ars Médica; 2006.
  • Saxby AJ, Pace-Asciak P, Dar Santos RC, Chadha NK, Kozak FK. The rhinological manifestations of women’s health. Otolaryngol Head Neck Surg. mayo de 2013;148(5):717-31.
  • Suárez Nieto C, Gil-Carcedo LM. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Madrid: Médica Panamericana; 2007. 

sábado, 15 de junio de 2013

La evolución de la amigdalectomía

Las personas mayores que conozco que han sido operadas de anginas en su infancia, recuerdan ese suceso como un evento traumático. Se describen envueltos en una sábana y escupiendo sangre, mientras el otorrino les quitaba las amígdalas.

Es muy probable que el otorrino utilizase el Sluder. Es un instrumento en forma de pistola, con un vástago de unos 12 cm. En un extremo tiene un ojal por el que se desliza una lámina afilada. La técnica de la amígdalectomía con Sluder la podéis leer en este enlace, pero básicamente la amígdala se introduce dentro del ojal, y al cerrarse la lámina sobre el ojal la amígdala se extirpa. 

No os podéis perder este vídeo donde se muestra la técnica de la amigdalectomía con Sluder y con cloruro de etilo en los años 40, está muy bien explicado el procedimiento y la recuperación. Aquí también se puede ver una amigdalectomía con el paciente despierto; aunque pienso que tras infiltrar anestesia local, las extirpa con tijera y bisturíEn este otro vídeo podemos ver una amigdalectomía sin anestesia. El vídeo viene etiquetado como amigdalectomía, pero viendo el instrumental creo que en realidad se trata de una adenoidectomia (extirpación de vegetaciones). A partir del segundo 40 se pone interesante (o mejor dicho espeluznante).

Os dejo este vídeo de una amigdalectomía con Sluder a niño bajo anestesia inhalatoria. ¡En 8 segundos!, menuda habilidad, impresionante. Sin duda haría las delicias de los gestores, terminaría con la lista de espera en una mañana. La amigdalectomía con Sluder está en desuso en muchos centros.

Sin embargo, me han enseñado a realizar la amigdalectomía por disección extracapsular bajo anestesia general e intubación. Si ya te agobias cuando sangra un poco más de la cuenta, no me puedo imaginar la situación de tener al niño medio dormido-medio despierto, y sin control correcto del punto de sangrado ni de la vía respiratoria. 

En el vídeo que subo a continuación, hemos realizado una amigdalectomía por disección extracapsular con una punta de Colorado (en nuestro caso es azul). La técnica puede tener variaciones y realizarse con otros instrumentos (disección "fría", coblación, láser, coagulación bipolar...).


¿Te han extirpado la amígdalas? Os animo a dejar comentarios.

martes, 11 de junio de 2013

La operación de anginas, los helados y la dieta

La amigdalectomía es una de las cirugías que realizamos con mayor frecuencia en los niños. En el informe de alta hospitalaria, a parte de prescribir un tratamiento para el dolor, la recomendación habitual es seguir una dieta blanda y no demasiado caliente durante los primeros días, y sin costras durante dos semanas. También insistimos en la ingesta de líquidos para evitar la deshidratación, y para que puedan tomar la medicación analgésica.

Hay revisiones sistemáticas que comparan un fármaco analgésico frente a otro, si el antibiótico o los corticoides reducen el dolor postoperatorio, o si una determinada técnica quirúrgica produce más dolor que otra. Pero son pocos los trabajos que estudian las MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS para aliviar el dolor y favorecer la recuperación de nuestros pequeños. Sería interesante saber si podemos hacer o recomendar algo más para disminuirles el dolor.

Los mecanismos que se han relacionado con el dolor postoperatorio son tres: la inflamación local de los lechos amigdalinos, la irritación nerviosa (a través del nervio glosofaríngeo) y el espasmo faríngeo. También es frecuente que duela el oído por un mecanismo reflejo (otalgia refleja).


La DIETA es importante, pero más que una dieta liquida o blanda, lo fundamental es que los niños coman con frecuencia. Los estudios que comparan los diferentes tipos de dietas (solidas, blandas, líquidas o el no consejo dietético) son pocos y muy heterogéneos, pero no hay diferencias en el dolor y la recuperación. Aun así, cuando se les da a elegir a los niños lo que quieren comer después de la cirugía amigdalar, ellos mismos escogen alimentos líquidos y blandos; y la cantidad que comen es mayor que si se les ofrece una dieta más restrictiva. Se ha sugerido que para aliviar el espasmo muscular lo principal es que el niño coma y degluta, y se ha asociado una ingesta deficiente con el aumento de la hemorragia postoperatoria.

Uno de los cinco mitos de la amigdalectomía es que los niños solo pueden comer HELADOS. Sin ninguna duda pueden comer muchas más cosas. También se ha comentado que comer muchos helados convencionales (de leche) después de la cirugía, podría aumentar la mucosidad en la faringe y producir tos. Pero sabemos que la leche NO produce más mocos, y si aún tienes dudas puedes leer esta entrada. El helado, además de estar frío y aliviar el dolor, gusta mucho a los niños. Y si además está tan bueno como el que hacen mi padre y mi primo, ni os digo. Ahí os dejo unas foto de mi primo en plena faena.


En este estudio con 92 niños, llegan a la conclusión de que el tomar helados tipo polo en el postoperatorio inmediato producía una reducción del dolor. El frío bajaría la temperatura local y disminuiría la actividad de los receptores TRPV1, responsables de la sensación de dolor. También aumentaría la actividad de los receptores TRPM8, que producirían analgesia. Personalmente recomendaría polos que no fueran de fresa, y pudieran enmascarar un sangrado.

Tradicionalmente se ha recomendado masticar CHICLE en el postoperatorio inmediato: aumentaría la salivación (bactericida) y disminuiría el espasmo faríngeo responsable del dolor. Se piensa que mantener los músculos de la faringe activos masticando chicle y deglutiendo reduce también el riesgo de infección. Sin embargo, también se ha publicado algún estudio en que el mascar chicle retrasa el periodo de recuperación. El mascar chicle sobreejercitaría la musculatura faríngea e incrementaría el dolor. Además la salivación excesiva provocaría aerofagia y disminuiría el apetito.

En este otro estudio de 2006, se vio que tomar MIEL alivia también el dolor postoperatorio. Se sugiere que a parte de sus propiedades antibacterianas, favorecería la cicatrización del lecho amigdalino. Si al final las madres van a tener razón.

Por otra parte, cuando se preguntaba directamente a los niños sobre qué medidas les aliviaban el dolor respondían: tomar polos, comida blanda, ver la televisión, jugar, no hablar demasiado, beber mucho y dormir, entre otros. Es decir, medidas de distracción frente al dolor.
Me ha llamado la atención que los tiempos de ayuno preoperatorio más cortos, se relacionan con menor dolor en las primeras 24 horas. Por otra parte, en este estudio se ha relacionado la ansiedad preoperatoria un con mayor dolor y problemas de sueño en el postoperatorio. Sin embargo, en este otro estudio, la preparación y educación preoperatoria del niño y los padres, sí mejora la percepción del cuidado médico, pero no se relacionó con una mejoría en la ansiedad, el dolor, la calidad del sueño o la ingesta.

BIBLIOGRAFÍA
  • Cook JA, Murrant NJ, Evans KL, Lavelle RJ. A randomized comparison of three post-tonsillectomy diets. Clin Otolaryngol Allied Sci. febrero de 1992;17(1):28-31.
  • Ozlugedik S, Genc S, Unal A, Elhan AH, Tezer M, Titiz A. Can postoperative pains following tonsillectomy be relieved by honey? A prospective, randomized, placebo controlled preliminary study. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. noviembre de 2006;70(11):1929-34.
  • Schiff M. Chewing gum and tonsillectomy. Laryngoscope. julio de 1982;92(7 Pt 1):820.
  • Thomas PC, Moore P, Reilly JS. Child preferences for post-tonsillectomy diet. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. enero de 1995;31(1):29-33.
  • Crandall M, Lammers C, Senders C, Braun JV, Savedra M. Children’s pre-operative tonsillectomy pain education: clinical outcomes. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. octubre de 2008;72(10):1523-33.
  • Bhaskar K. Diet following tonsillectomy. Paediatr Nurs. noviembre de 1998;10(9):25-7.
  • Zagólski O. Do diet and activity restrictions influence recovery after adenoidectomy and partial tonsillectomy? Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. abril de 2010;74(4):407-11.
  • Hanif J, Frosh A. Effect of chewing gum on recovery after tonsillectomy. Auris Nasus Larynx. enero de 1999;26(1):65-8.
  • Jones TM, Temple RH, Morar P, Roland NJ, Rogers JH. General practitioner consultations after a paediatric tonsillectomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 6 de marzo de 1997;39(2):97-102.
  • Kain ZN, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA, Karas DE, McClain BC. Preoperative Anxiety, Postoperative Pain, and Behavioral Recovery in Young Children Undergoing Surgery. Pediatrics. 8 de enero de 2006;118(2):651-8.
  • Bathala S, Eccles R. RE: The use of ice lollies for pain relief post-paediatric tonsillectomy. Clin Otolaryngol. abril de 2012;37(2):162-3.
  • Hall MD, Brodsky L. The effect of post-operative diet on recovery in the first twelve hours after tonsillectomy and adenoidectomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. marzo de 1995;31(2-3):215-20.
  • Klemetti S, Kinnunen I, Suominen T, Antila H, Vahlberg T, Grenman R, et al. The effect of preoperative fasting on postoperative thirst, hunger and oral intake in paediatric ambulatory tonsillectomy. J Clin Nurs. febrero de 2010;19(3-4):341-50.
  • Sylvester DC, Rafferty A, Bew S, Knight LC. The use of ice-lollies for pain relief post-paediatric tonsillectomy. A single-blinded, randomised, controlled trial. Clin Otolaryngol. diciembre de 2011;36(6):566-70. 

jueves, 6 de junio de 2013

La cánula de plata: componentes y preparación

La semana pasada me llamaron a la guardia porque no podían introducir la cánula de traqueostomía a un paciente. Cuando pedí el "fiador" de la cánula, no sabían muy bien a qué me refería. Entonces pensé que podía escribir una entrada para repasar los elementos que componen una cánula de traqueostomía de plata. También veremos cómo montarla para colocarla al paciente, o para dejarla preparada en la habitación como recambio.

En la bolsa o caja de la cánula de plata vienen tres elementos: la cánula externa, la cánula interna y el fiador.


La CÁNULA EXTERNA es la parte que va colocada directamente sobre la tráquea. Tiene una aleta frontal que va a apoyada en el cuello del paciente. En la aleta frontal hay dos orificios laterales para introducir la cinta de anudar, y podremos leer el número de la cánula. En la parte superior del orificio  central hay una pestaña que sube y baja. Así, al colocar la cánula interna y bajar la pestaña, no se saldrá.

La CÁNULA INTERNA o CAMISA a va dentro de la cánula externa. La sujetaremos a la cánula externa con la pestaña móvil. La cánula interna asegurará la permeabilidad de la vía aérea: cuando se obstruye por mucosidad puede extraerse fácilmente, limpiarse y colocarse de nuevo, sin necesidad de cambiar la cánula completa. Mientras limpiamos la cánula interna podemos colocar la que tenemos de repuesto.


El FIADOR es un elemento que se introduce en la cánula externa. Es algo más largo que la cánula, y tiene un extremo romo. El fiador facilita los cambios, evitando el daño de los tejidos si los cambios son complicados. Si necesitamos usarlo, una vez introducida la cánula, retiraremos el fiador y colocaremos la cánula interna. No es la primera vez que veo algún paciente con el fiador puesto.


Para anudar la cinta de la cánula alrededor del cuello, podemos usar una venda o una cinta blanca de algodón (las de las mercerías de toda la vida). Se puede anudar simple, introduciéndola en los orificios de delante a atrás y de detrás a adelante. También se puede optar por anudarla doble, pasando la cinta doble alrededor del cuello y anudando los dos cabos en el otro lado.



La cánula habitualmente se coloca con un apósito de traqueostomía (babero), por lo menos al principio, cuando hay más secreciones. Tiene dos caras, una parte impermeable que se orienta hacia el exterior (así las secreciones resbalan) y otra suave que va contacto con la piel y la mantiene seca. En la parte superior tiene un espacio por el que introduciremos la cánula, por eso es preciso introducir la cánula en el babero antes de colocarla al enfermo. Si no, hay que andar cortando la parte superior para poder pasar el babero.


Es aconsejable tener en la habitación preparada la cánula limpia de repuesto, con la cinta y el babero puestos,  por si necesitamos utilizarla.

Cánulas de traqueotomía y complementos: Promechi® y Artesano®.

domingo, 2 de junio de 2013

Sobre los síntomas del paciente con cáncer incurable de cabeza y cuello

Nos encontramos desbordados por las nuevas tecnologías, la genética molecular y los tratamientos punteros. Así que cuando leí el resumen de este artículo en el último número del Head and Neck, me paré de inmediato: "Síntomas del paciente con cáncer incurable de cabeza y cuello: prevalencia e impacto la vida diaria".

Como otorrinos estamos muy pendientes de los síntomas "de alarma" para el diagnóstico precoz del cáncer de cabeza y cuello, de los síntomas de las complicaciones de la cirugía, o de los síntomas de una posible recaída. Pero, ¿conocemos realmente cuáles son los síntomas más frecuentes que tiene un paciente con cáncer de cabeza y cuello incurable? Son pocos los estudios publicados sobre el tema, y quizás en nuestro entorno quien más se acerque al paciente en fase paliativa es el oncólogo, el médico de Atención Primaria o los profesionales de las unidades de hospitalización a domicilio.

Es importante que conozcamos todos estos síntomas, sobre todo si tenemos en cuenta que un 25-30% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello alcanzará la fase paliativa en algún momento, y que esta tendrá una duración media de seis meses. Deberemos entonces atender las necesidades de los pacientes desde diferentes niveles asistenciales, ofreciendo una asistencia multi- e interdisciplinar, integrada, coordinada y continuada.

Según este estudio los cinco síntomas físicos más frecuentes son: la fatiga (81%), el dolor (75%), la debilidad (75%), los problemas para pasear en el exterior (65%) y la disfagia (59%).
Entre los sintomas psicosociales destacan: la preocupación (61%), la tristeza (57%), la tensión (52%),  la depresión (52%)  y la sensación de impotencia (50%). 


A pesar de que se piensa que los síntomas psicosociales ocurren con menos frecuencia en los pacientes en fase paliativa, en este estudio se ha visto que juegan un papel importante y tienen un gran impacto también en su calidad de vida.
Los síntomas que tiene un mayor impacto para la vida diaria son: la disnea, los cambios en la voz, la dificultad para pasear por el exterior, el coraje o la exasperación y la debilidad. 

Otro aspecto a destacar del estudio es que los familiares tienen una percepción diferente a la del paciente sobre la importancia de los síntomas. Mientras que los síntomas físicos son sobrestimados por la familia y cuidadores, los síntomas psicosociales son subestimados. Quizás los pacientes no quieren preocupar a su familia, y son cuidadosos y prudentes a la hora de comunicar la intensidad de sus síntomas. Soy consciente de que tenemos bastante en lo que mejorar y trabajar.

BIBLIOGRAFÍA

Lokker ME, Offerman MPJ, van der Velden L-A, de Boer MF, Pruyn JFA, Teunissen SCCM. Symptoms of patients with incurable head and neck cancer: Prevalence and impact on daily functioning. Head Neck. junio de 2013;35(6):868-76.