viernes, 26 de octubre de 2012

"Doctora, en el prospecto pone..."

El otro día, el dermatólogo le recetó a mi tía una fórmula magistral de una crema para que se la aplicase en la cara todas las noches. Cuando el farmacéutico le preparó la fórmula, emitió un informe recomendando que nada más se la aplicase durante un máximo de dos meses (dado que tenía efecto exfoliante) e informando de los efectos adversos. Mi tía, dudosa, acudió de nuevo al dermatólogo para ver si había algún error de prescripción, el cual (algo molesto), le dijo que era para ponérsela todos los días.

Me vino a la cabeza la prescripción de gotas tópicas para el oído. Seguro que algún paciente vuestro ha regresado a la consulta sin aplicarse el tratamiento, porque ha leído en el prospecto que no se pueden aplicar gotas en oídos perforados, o ha sido el farmacéutico el que lo ha dicho. Aunque algunas gotas tópicas contienen principios activos con potencial ototóxico, éste es es difícil de cuantificar. La "evidencia" que existe es de calidad pobre, basada en los datos de algunos casos clínicos y series pequeñas. Hay una leve "evidencia" que relaciona el vertigo y la hipoacusia con el uso de tandas cortas de gotas con aminoglucósidos, en presencia de un tubo de drenaje transtimpánico. Según la literatura, las gotas con quinolonas han demostrado seguridad  y efectividad para el tratamiento tópico  en presencia de perforación timpánica. Sin embargo, algunos ingredientes de las gotas tópicas (no exclusivos de gotas con quinolonas), como el cloruro de benzalconio, pueden causar cambios en la mucosa de oído medio y provocar una hipocusia de transmisión.

Ésta es una captura del prospecto de unas gotas tópicas con quinolonas:


Respecto al tratamiento de la otitis media crónica supurativa, en la revisión de la Cochrane del año 2000 se concluyó que el tratamiento más efectivo eran las gotas tópicas con antibiótico:
  • Los antibióticos o antisépticos tópicos son mejores que los antibióticos sistémicos.
  • Los antibióticos o antisépticos tópicos, junto con una limpieza del conducto es el tratamiento más efectivo.
  • Los antibióticos tópicos asociados a antibióticos sistémicos no eran más efectivos que los antibióticos tópicos solos.

El respuesta al gran numero de demandas contra los profesionales alegando ototoxicidad yatrogénica,  la American Academy of Otolaryngology publicó en el 2004 un documento de consenso con varias recomendaciones:
  • Recomendación 1. Las gotas con antibiótico libre de potencial ototóxico son preferibles a aquellas con potencial ototóxico en pacientes con el perforación timpánica o mastoidectomía.
  • Recomendacion 2. Cuando es preciso utilizar gotas con potencial ototóxico debe de hacerse exclusivamente en oído infectados y suspender inmediatamente tras resolverse la infección.
  • Recomendación 3. Cuando es preciso utilizar gotas con potencial ototóxico debe de informarse al paciente de los riesgos de ototoxicidad. 
  • Recomendación 4. Si la membrana timpánica está íntegra, las gotas con potencial ototóxico pueden se usadas con seguridad. 

Por último, en algunos consensos se sugiere realizar una audiometría al paciente al que se le van a aplicar gotas con potencial ototóxico, en presencia de perforación timpánica.

¡Buen fin de semana!


BIBLIOGRAFÍA
  • Roland PS, Stewart MG, Hannley M, Friedman R, Manolidis S, Matz G, et al. Consensus panel on role of potentially ototoxic antibiotics for topical middle ear use: Introduction, methodology, and recommendations. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 mar;130(3 Suppl):S51–56.
  • Phillips JS, Yung MW, Burton MJ, Swan IRC. Evidence review and ENT-UK consensus report for the use of aminoglycoside-containing ear drops in the presence of an open middle ear. Clin Otolaryngol. 2007 oct;32(5):330–6.
  • Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000473.
  • Haynes DS, Rutka J, Hawke M, Roland PS. Ototoxicity of ototopical drops--an update. Otolaryngol. Clin. North Am. 2007 jun;40(3):669–683.
  • Ho EC, Alaani A, Irving R. Topical antibiotic ototoxicity: does it influence our practice? J Laryngol Otol. 2007 abr;121(4):333–7. 

jueves, 18 de octubre de 2012

¡Cómo hemos cambiado!

En una de las sesiones del pasado Congreso Nacional de la SEORL escuché una frase que me hizo pensar. Cito textual: “Ahora el paciente está muy informado y es un peligro”. Considero que fue una afirmación desafortunada, ya que no estaba a la altura ni de la gran calidad de la información que nos estaban proporcionando, ni del alto nivel de los ponentes.

Lo que me extrañó aún más es que procedía de alguien bastante cercano a la generación Y. Me refiero a la generación Y como aquella que ha recibido una educación temprana en tecnologías de la información, y para ellos es un elemento habitual al que están acostumbrados. Sin embargo, los de la generación X, hemos tenido que trabajar duro para mantenernos en lo alto de la revolución tecnológica.

¿Tenemos todavía que explicar que la relación médico-paciente ha cambiado? Si nosotros como  profesionales, hacemos uso de Internet y de los medios sociales para buscar información, compartirla y mantenernos actualizados, ¿por qué no aceptar que los pacientes utilizan las mismas herramientas para buscar información sobre su salud?
Según los estudios de Pew Internet, el 60% de los e-Pacientes (los que usan la Red para informarse de su salud) afirman que ellos, o alguien que conocen, se han beneficiado de algún consejo conseguido on-line. Sólo un 3% por ciento han tenido algún resultado negativo.

En el siguiente cuadro del libro "El ePaciente y las redes sociales", podemos ver las ventajas e inconvenientes que podría tener para los ciudadanos el acceso a la información sanitaria on-line.


La edad es un factor importante: mientras que el 82% de los ciudadanos de entre 18 a 29 años han utilizado recursos de salud on-line, sólo lo han hecho el 29% de ciudadanos mayores de 65 años. Ahora bien, lo que más nos parece preocupar a los facultativos es el exceso de ruido y los problemas en la confiabilidad de las fuentes. Cada vez los motores de búsqueda de Google están más depurados, y lo que está claro es que hemos infravalorado la capacidad de los pacientes para acceder y utilizar a los recursos on-line, sobrevalorando los riesgos de la información on-line de salud incompleta. Alejandro Jadad en la universidad de Toronto, llevó a cabo una revisión de la literatura médica en busca de casos de pacientes que hubieran fallecido a causa de la mala información on-line. Encontraron que durante la primera década de Internet se había notificado un solo caso, y la evidencia no fue concluyente. Los enfermos deben también de conscientes que Internet no puede sustituir al cuidado médico.

Tenemos que aceptar que el paciente de hoy, el e-Paciente, está informado sobre su enfermedad, de las opciones de tratamiento, y sobre los centros pioneros en tecnología y tratamientos referentes a su enfermedad. Y más aún, contactan con otros pacientes, comparten experiencias y se ayudan entre ellos. Sabemos, que los pacientes bien informados se implican más en sus cuidados, adquieren habilidades y participan de una manera más activa en la toma de decisiones. El arte de empoderar es muy difícil, e incluso algunos estudios sugieren que no tiene efecto en la sensación de auto-eficacia de los pacientes ni en sus comportamientos relacionados con la salud.

No obstante, el e-Paciente está ahí fuera...implicado, informado y motivado. Y lo más importante de todo: espera que le acompañemos. 

Os recomiendo echarle un vistazo a estos dos libros:
Libro blanco del e-Paciente.
El ePaciente y las redes sociales.

Y para terminar, escuchemos a Presuntos Implicados en "Cómo hemos cambiado":


jueves, 11 de octubre de 2012

Aplicación móvil para usuarios de BAHA


En la entrada de hoy quería hablaros de la aplicación móvil que tiene Cochlear para usuarios de BAHA: Cochlear BAHA Support.
Es una aplicación diseñada para ayudar al usuario de BAHA en el manejo y cuidado diario del dispositivo y del implante. También la encuentro de mucha utilidad para el facultativo, tanto si están o no familiarizados con el BAHA.

La aplicación está disponible en la App Store y es gratuita.
He subido un video donde os muestro cómo funciona.


jueves, 4 de octubre de 2012

La rinoscopia posterior: la gran olvidada


Cuando voy al ambulatorio aprovecho para hacer rinoscopias posteriores, dado que allí no disponemos de endoscopios. Es una exploración clásica que me gusta bastante, pero en el ámbito hospitalario solemos explorar el cávum endoscópicamente. A efectos prácticos, casi todos los pacientes que necesitan una exploración del cávum son remitidos al hospital. 

Muchas veces la rinoscopia posterior es difícil de realizar, tanto por el reflejo nauseoso como por la anatomía del paciente. En condiciones óptimas nos permite visualizar el techo del cávum, las coanas, el borde posterior del tabique, las colas de los cornetes, los rodetes y los orificios tubáricos, y la fosita de Rosenmüller. 

Para su realización se requiere un espejo frontal y un flexo, anestesia tópica para la faringe, espejillo y depresores linguales. La fuente de luz debe de estar a la altura de los ojos del paciente, y con el espejo frontal dirigiremos la luz hacia su boca. El paciente debe de estar relajado, con la cabeza recta y los brazos colgando. 


Tras anestesiar la faringe y deprimir suavemente la lengua, se introduce el espejillo (ligeramente templado) por detrás del paladar. Lo introduciremos mirando hacia arriba, con cuidado de no tocar la úvula, la pared posterior de la faringe o los pilares amigdalinos, para no desencadenar el reflejo nauseoso. Con un juego de muñeca podemos girar el espejo y orientarlo hacia la posición deseada. El espejillo también dispone de una palanca que permite flexionar el cabezal, facilitando mucho la exploración.  Al paciente le indicaremos que intente respirar por la nariz (es bastante difícil respirar por la nariz con la boca abierta) o que diga varias veces "aaa", lo que relajará el velo del paladar. Requiere bastante colaboración por parte del paciente y entrenamiento de la mano del profesional. Clásicamente, si la visualización del cavum no era correcta, se introducían unas sondas por la nariz y se extraían por la boca, traccionando de ambos extremos, con el objetivo de retraer el paladar. Hoy en día parece menos invasivo hacer una exploración endoscópica nasal.




En la actualidad la endoscopia nasal es el procedimiento de rutina para la exploración del cavum, y la rinoscopia posterior es una prueba que ha perdido bastante interés. Aunque cada vez hagamos menos uso de esta exploración, opino que no debemos olvidar las exploraciones clásicas, que pueden ser de utilidad y sacarnos de apuros en muchas ocasiones


BIBLIOGRAFÍA

  • Llorente Pendás JL, Álvarez Marcos CA, Nuñez Batalla F, Sociedad Española de Otorrinolaringología y de Patología Cérvico-Facial. Otorrinolaringología : manual clínico. Buenos Aires [etc.]: Médica Panamericana; 2012. 
  • Gil-Carcedo García LM, Martínez Vidal J, Ortega del Álamo P. Otorrinolaringología práctica en consulta. Barcelona: Ars Medica; 2003. 
  • Becker W, Sarmiento Martínez X, Heinz Neuman H, Pfaltz CR. Otorrinolaringología : manual ilustrado. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1995.