martes, 30 de abril de 2013

El nervio marginal de la mandíbula, muy importante para tu sonrisa

No soy muy seguidora del fútbol. Supe que Tito Vilanova había sido operado de un tumor maligno de la glándula parótida, cuando los medios anunciaron su recaída el pasado mes de diciembre. En ese momento me fijé que tenía una discreta asimetría en el labio inferior izquierdo.
En la rueda de prensa que se celebró tras regresar de Nueva York, después de completar su tratamiento con quimoterapia y radioterapia, la parte izquierda se veía bastante más inflamada, y mi marido me preguntó qué le pasaba a Tito en la boca.


Uno de los riesgos específicos de la cirugía de la glándula parótida es la lesión permanente o transitoria del nervio facial (el nervio que mueve la cara). Después de salir del cráneo muy cerca del oído, el nervio facial se divide en el MEDIO de la glándula parótida, dando MÚLTIPLES ramas que llegan a los músculos de la cara.
Independientemente de la localización del tumor, la mejor manera de evitar o prevenir la lesión del nervio facial es identificar y proteger todas sus ramas antes de la extirpación del tumor. El riesgo del parálisis facial es mayor en tumores muy profundos de la glándula, que se sitúan por debajo del nervio, y en los casos de tumores malignos que infiltran (afectan) o están adheridos (pegados) al nervio facial.

Una de las ramas inferiores del nervio facial es el nervio marginal de la mandíbula o nervio de Jaffé (flecha azul), encargado de la movilización de los músculos depresores del labio inferior y del ángulo de la boca (números 25 y 24).




El nervio marginal discurre a lo largo o por debajo del borde inferior de la mandíbula (1 ó 2 cm por debajo de ella). Este nervio no se suele comunicar con los ramos bucales del nervio facial, por lo que tras su lesión, los músculos paralizados se quedan sin una vía motora alternativa.
Por su localización, tambien puede ser lesionado las en cirugías de la parte inferior de la cara, y en cirugías cervicales cuya incisión se realiza cerca del borde inferior de la mándíbula. Asi, podemos ver lesiones del nervio marginal en cirugías de rejuvenecimiento facial (ritidectomías o liftings) y en la cirugía de la glándula submaxilar.

Su parálisis produce una asimetría de la boca, sobre todo durante la sonrisa. El paciente es incapaz de mover el labio hacia abajo y lateralmente, y al sonreir el labio inferior del lado paralizado se eleva. En los casos de paresia (parálisis incompleta) esta asimetría es muy leve. Aún habiendo identificado y conservado la rama marginal en la cirugía, en el postoperatorio inmediato puede haber una paresia del nervio marginal, en ocasiones permanente.

Uno de los objetivos del tratamiento de la parálisis completa del nervio marginal es conseguir una sonrisa simétrica. Se puede actuar sobre el lado sano o sobre el lado paralizado. La inyección de toxina botulínica (Botox®) en el músculo depresor del labio inferior de lado no afecto, es una técnica poco invasiva, pero con un efecto temporal. Las transferencias musculares locales o las resecciones parciales del labio, son técnicas más complejas que actúan sobre el lado paralizado.

ENLACES DE INTERÉS

Información para pacientes sobre tumores malignos de glándulas salivares: NCI y SEOM.
Información para pacientes sobre tumores de glándulas salivares: MedlinePlus.

Fuente de la imágenes: Wikipediadeportes Terra y Flickr (Rob Swatski)

martes, 23 de abril de 2013

Azul + amarillo = #7verde

Los que me conocen sabrán que el AZUL es mi perdición. Me gusta rodearme de cosas azules, lo asocio a mar, cielo y paz. El vinshudra chakra (azul) se relaciona con la comunicación y el crecimiento, y va ligado al sistema respiratorio: nariz, garganta, oído, laringe, tráquea, bronquios y pulmones. ¡Qué apropiado! Dicen que es un color "cálido" y que incrementa la productividad.


Hace unos meses descubrí el mundo AMARILLO. He reconocido a mis amarillos, y he aprendido a disfrutar con ellos, sin vergüenza. El color amarillo brilla con optimismo y positividad, y también estimula el sistema nervioso y la comunicación. Cariñosamente me han dicho, que soy una amarilla de color azul.


Por si no había suficiente con el azul y el amarillo, conocí el movimiento #7VERDE a través de @manuel3m5i. Este movimiento reivindica el momento del CAMBIO PERSONAL a través de pequeños gestos en nuestro día a día.
Para mí, el movimiento #7verde es el impulso a reconocer un nuevo yo, desde la sencillez y la ilusión, disfrutando del AHORA y del ADENTRO. Lo entiendo como la suma del bienestar y la positividad que me inyecta el azul, con la energía que me dan mis amarillos. 

Nunca mejor dicho, AZUL + AMARILLO = #7VERDE.

No te olvides, el día 7 de cada mes intenta fotografiarte con algo bien verde, y nos dirás que estás intentando cambiar.

Mi foto para el #7verde de abril, mi cara lo dice todo.

viernes, 19 de abril de 2013

Día Mundial de la Voz en el Hospital de Torrevieja

El Hospital de Torrevieja conmemoró el pasado martes 16 de abril el Día Mundial de la Voz, con una excepcional acogida por parte de los pacientes, quienes agotaron los huecos disponibles en las agendas de los profesionales a las pocas horas de dar a conocer la iniciativa.

Más de una treintena de pacientes participaron en las revisiones de voz que pusimos en marcha en el servicio de Otorrinolaringología.  La noticia la podéis leer íntegra en este enlace de la web del Hospital de Torrevieja.

He querido colgar en el blog el "Decálogo para una voz sana": consejos y recomendaciones para cuidar de vuestra voz.

También he subido el podcast con la entrevista que nos hicieron desde la cadena Cope de Alicante.

Buen fin de semana.

www.vozsana.com



miércoles, 17 de abril de 2013

Tú, el otorrino y la espina de pescado

Si has comido pescado y crees que te ha quedado una espina clavada en la parte baja de la faringe (la hipofaringe), lo más probable es que no se vea con la simple exploración de la garganta abriendo la boca. La espina tendría que ser larguísima y estar clavada mirando para arriba para verse así. También es probable que no se vea con una radiografía simple del cuello.

Si tu otorrino logra ver la espina realizando una laringoscopia indirecta, puede intentar quitártela con una pinza larga y curva. No te asustes por el tamaño de la pinza, es necesaria para llegar allá abajo. Tampoco te pongas nervioso si te da la náusea, o si ves a tu otorrino sudar y resoplar, en ocasiones es bastante costoso. Es frecuente, que si tras varios intentos no puede, venga otro médico a la consulta y lo intente también. Es importante no perder la calma, ninguno de los dos,  la espina no se va a quedar ahí.

En el vídeo podéis ver cómo se puede realizar el procedimiento de extracción de la espina, está en tiempo real, sin cortes. Después de la extracción los síntomas mejoran muchísimo. Si aún te molesta algo puedes tomar algún antiinflamatorio tipo ibuprofeno, si no eres alérgico, y hacer gargarismos con un antiséptico bucal.


sábado, 13 de abril de 2013

A medias con la prevención terciaria

Los médicos especialistas solemos tener la mentalidad de "reparar y listo", y nos esforzamos poco en las medidas de prevención. Como otorrinos insistimos, por ejemplo, en evitar el tabaco y el alcohol (prevención primaria), e intentamos diagnosticar precozmente las enfermedades (prevención secundaria). Sin embargo, en lo referente a la prevención terciaria nos quedamos a mitad de camino. Si hablamos de la prevención cuaternaria, la tenemos más que olvidada. Entendemos como prevención cuaternaria las actividades que llevamos a cabo para prevenir o disminuir las consecuencias de intervenciones (pruebas, tratamientos...) innecesarias o excesivas.

Pongo el ejemplo de la enfermedad de Menière. Hacemos un diagnóstico, instauramos el tratamiento, y al paciente le recomendamos "de carrerilla" el evitar las sustancias excitadoras (café, te...), seguir una dieta pobre en sal y evitar el estrés. En otras palabras, nos desligamos de otras recomendaciones que disminuyan las limitaciones físicas, funcionales y sociales causadas por la propia enfermedad (prevención terciaria).

Un estudio reciente encuestó a 183 pacientes afectos de enfermedad de Menière de larga evolución. Se les preguntó sobre las condiciones, actitudes o trucos que les ayudaban a prevenir o aliviar los síntomas de su enfermedad. Del siguiente cuadro podemos extraer un montón de conclusiones y de recomendaciones para nuestros pacientes. Y aún hay más, es genial que el 45% de los pacientes opinen que su actitud positiva ante la enfermedad les ayuda.



Los más críticos pueden pensar que tal vez haya una evidencia insuficiente para hacer tal o cual recomendación. No obstante muchas de ellas, sin duda, incrementarían su bienestar y mejorarían su salud. Pienso que tenemos mucho que aprender de los médicos de Atención Primaria, es hora ya de cambiar...

BIBLIOGRAFÍA

Kentala E, Levo H, Pyykkő I. How one hundred and eighty three people with Menière’s disorder relieve their symptoms: a random cohort questionnaire study. Clin Otolaryngol. abril de 2013;38(2):170-4. 

jueves, 4 de abril de 2013

La sabiduría también está en saber lo que NO hay que hacer

Nuestro trabajo se desarrolla en un entorno complejo, donde los clínicos somos responsables de abordar con prontitud y eficacia el aumento de la demanda y presión asistencial. 
Aunque parecemos el último eslabón de la cadena del proceso hospitalario, y clásicamente se nos ha implicado y relacionado poco en la gestión, a diario nos responsabilizamos del consumo adecuado de recursos con cada una de nuestras decisiones clínicas. En otras palabras, con cada decisión estamos gestionando.

Muchas veces asociamos el "hacer bien" con el "hacer mucho". Me viene a la cabeza el  consejo Lean 32: no es más trabajador el que hace muchas cosas o más trabaja, si no el que menos tiene rehacer su trabajo. Y tan importante como saber lo que hay que hacer en cada situación, es el saber lo que NO hay que hacer.

Seguro que conocéis las NICE "do not do" recommendations. Las relacionadas con "oídos y nariz" las podéis ver en este enlace.
En la misma línea, la iniciativa "Choosing Wisely" de la fundación ABIM anima a los profesionales y pacientes a reflexionar sobre procedimientos y exámenes que, además de ser innecesarios, podrían suponer algún riesgo para el paciente.



Así, en colaboración con la Sociedad Americana de Otorrinolaringología, han publicado una lista de cinco recomendaciones para profesionales y pacientes:
  • No solicitar una TAC craneal para el estudio de paciente con sordera brusca. Además de exponer al paciente a radiación y ser caro, no aporta nada para el manejo inicial del paciente. Podría ser de utilidad si hay focalidad neurológica, historia de traumatismo o patología crónica de oído.
  • No prescribir antibióticos orales para la otorrea no complicada asociada a drenajes transtimpánicos. La elección son las gotas tópicas de antibióticos. Podéis encontrar más información sobre gotas tópicas y oídos perforados en esta entrada del blog.
  • No prescribir antibióticos orales para otitis externa aguda no complicada. La elección, de nuevo, son los antibióticos tópicos.
  • No solicitar estudios radiológicos de rutina para pacientes con sinusitis aguda no complicada. El estudio de imagen está indicado cuando se sospecha alguna complicación, en pacientes con comorbilidades asociadas (que podría predisponer a desarrollar complicaciones) y en pacientes con otro diagnóstico de sospecha. En el apartado del blog de Guías y Consensos tenéis varios documentos sobre sinusitis.
  • No solicitar una TAC o una RMN en pacientes con disfonía antes de hacer un examen de la laringe. Primero es necesario hacer una laringoscopia, y después se puede solicitar una prueba de imagen para evaluar una parálisis de cuerda vocal o una masa en la laringe.

BIBLIOGRAFÍA

Robertson PJ, Brereton JM, Roberson DW, Shah RK, Nielsen DR. Choosing wisely: our list. Otolaryngol Head Neck Surg. abril de 2013;148(4):534-6.