martes, 31 de marzo de 2015

Cumpleaños, apnea del sueño y glaucoma

Los aficionados a las series de televisión sabemos que un “crossover” es cuando una trama de una serie, o su personaje, se interrelaciona con otra serie. Esa fue la palabra que me vino a la cabeza cuando el Dr. José I. Belda (http://www.drbelda.es) me comentó la posibilidad de escribir un post conjunto para el día de nuestro cumpleaños. Sí, además de ser compañeros de trabajo, de compartir aficiones, de ejercer especialidades que en sus orígenes eran una sola y de tener un blog personal, ¡cumplimos años el mismo día! 

Muy bien acompañada con Javier Belda (medio) y José Belda (derecha)

El tema que se nos (le) ocurrió fue el de la apnea del sueño y sus manifestaciones oculares. La verdad es que nunca me había parado a pensar que la apnea del sueño podría afectar al glaucoma o al nervio óptico (igual tendría que estudiar más). En su entrada nos lo explica todo mucho mejor.

Y como lo interesante del post conjunto para los otorrinos son las alteraciones oculares que nos comenta el Dr. Belda, me limitaré comentar algunos aspectos del ronquido y del síndrome de apnea del sueño que quizás resulten interesantes para los oftalmólogos.

El ronquido es un ruido producido por la vibración de las paredes de la faringe al inspirar y durante el sueño. Generalmente se produce una vibración de la úvula y del paladar blando, asociada a cambios en el calibre de la vía aérea superior, que reduce el flujo de aire y aumenta la resistencia de la vía respiratoria. Estos cambios no son suficientes para alterar el sueño, y el ronquido bajo estas circunstancias se llama ronquido primario.

En el síndrome de resistencia aumentada de la vía respiratoria superior (SRVAS) hay una limitación al flujo de aire y un incremento de la resistencia de la vía respiratoria, que ocasiona un sueño fragmentado, pero sin apneas ni desaturaciones de oxígeno. El principal síntoma de estos pacientes es la hipersomnia diurna. 

En el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), al igual que en el síndrome de resistencia de la vía respiratoria superior hay una fragmentación del sueño, pero esta vez asociado a hipopneas (colapso parcial de la vía respiratoria superior con desaturación de oxígeno de al menos 10 s) o apneas (colapso total de la vía respiratoria superior de al menos 10 s)

Aunque estas tres entidades se engloban dentro de los trastornos respiratorios del sueño, situando el ronquido y la apnea-hipopnea del sueño en extremos opuestos, la evolución desde un ronquido a apnea del sueño no está del todo clara. Los pacientes con SAHS son con frecuencia antiguos roncadores, pero hay pacientes con SRVAS y SAHS que no roncan, y hay casos de ronquido simple que pueden presentar apneas de forma pasajera, sobre todo si existe una obstrucción nasal.

En este punto, podríamos que el tratamiento de la obstrucción nasal en el SHAS, ya sea médico o quirúrgico, no parece mejorar el índice de apneas durante el sueño. No obstante, sí se considera que puede mejorar la calidad del sueño disminuyendo su fragmentación, a la vez que mejora la tolerancia al tratamiento con CPAP (presión positiva continua en la vía aérea).

He escrito algo más en blog sobre apnea del sueño, tal vez os interese:

Pepe, ¡FELIZ CUMPLEAÑOS!!

Fuentes:
  • Rappai M. The Nose and Sleep-Disordered Breathing: What We Know and What We Do Not Know. Chest Journal. 2003 Dec 1;124(6):2309. 
  • Llorente Pendás JL, Álvarez Marcos CA, Nuñez Batalla F, Sociedad Española de Otorrinolaringología y de Patología Cérvico-Facial. Otorrinolaringología : manual clínico. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2012. 
  • Pessey JJ et Lombard L. Rhonchopathie chronique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-621-A-10, 2001, 16 p.

Os dejo el vídeo de la presentación del crossover de la trilogía CSI, donde pudimos ver a Horatio Caine, Mac Taylor y Ray Langston trabajando juntos.

domingo, 8 de marzo de 2015

Epistaxis (V): El taponamiento posterior

Continuamos con la serie de entradas sobre epistaxis recordando los objetivos del diagnóstico: 
  • Identificar si se trata de una epistaxis anterior o posterior.
  • Averiguar el lado del sangrado.
  • Apreciar la cantidad y la repercusión hemodinámica en el paciente, mediante la valoración de las constantes vitales y la permeabilidad de la vía respiratoria. 
  • Investigar la causa sin demorar el tratamiento.

Es conveniente tratar de saber si estamos ante una epistaxis anterior o posterior, algo que sobre el papel puede parecer sencillo, pero a veces no lo es:
Las epistaxis posteriores suelen ser de mayor cuantía que las anteriores, aunque una epistaxis importante no necesariamente significa que tenga un origen posterior. No obstante en epistaxis de escasa cuantía pensaremos en un origen anterior.
Ante una epistaxis bilateral podríamos pensar en un origen posterior. Si en la exploración inicial no podemos determinar el lado del sangrado, realizaremos un taponamiento anterior bilateral. Si a pesar del taponamiento bilateral el paciente continua con epistaxis, más a favor de un origen posterior. Una epistaxis bilateral también puede ocurrir en pacientes que presenten una perforación del tabique nasal o en lesiones nasales bilaterales.

El taponamiento posterior lo indicamos cuando la hemorragia es de origen posterior, o bien si es grave y ha fracasado el taponamiento anterior, y siempre va combinado con un taponamiento anterior. El taponamiento posterior sella la coana, evita la aspiración de sangre e impide el deslizamiento hacia la faringe del taponamiento anterior.

Las técnicas de realización de los taponamientos nasales posteriores exigen entrenamiento y cierta destreza, además del nerviosismo propio de estar delante de un paciente con epistaxis en el que han fallado el resto de taponamientos. Se recomendará en aquellos casos de grandes hemorragias nasales posteriores que ponen en riesgo la vida del paciente, y mientras se adoptan otras medidas. 

Se puede realizar un taponamiento nasal posterior con una sonda urinaria tipo Foley, con taponamientos posteriores específicos con uno o dos balones o un taponamiento clásico con gasas.

En caso de utilizar una sonda urinaria tipo Foley, será del número 14 ó 16. Comprobaremos previamente la integridad del balón introduciendo suero o aire. Se introduce por la fosa nasal hasta verla aparecer en la orofaringe por detrás de la úvula. Se retrae dos centímetros y se rellena el balón hinchable situado en su extremo con 8-12 ml de suero fisiológico. Este balón hinchado ocupa el espacio del cávum, bloqueando las coanas e impidiendo que la sangre caiga hacia la faringe. El balón de cávum se debe de mantener en su sitio utilizando un clamp umbilical en su entrada en la nariz. En el resto de la fosa nasal realizaremos un taponamiento anterior.

Es importante proteger bien el extremo distal de la sonda y el clamp con unas gasas, y evitar así una lesión por decúbito en la piel de la columela y en el ala nasal. Se pautará analgesia y cobertura antibiótica, y se remitirá al hospital para valoración por Otorrinolaringología. Si el taponamiento nasal posterior produce hipoxia se administrará oxígeno.

En este caso os traigo unas fotos con algunos puntos clave sobre el taponamiento posterior. 


El taponamiento posterior se puede mantener entre 3 y 5 días, en función de la causa de la epistaxis. Siempre prescribiremos analgesia y antibióticos. Al retirarlo se recomienda desinflar el globo de la sonda aspirando el suero, dejarlo colocado y mantenerlo 12-24 horas. Si no vuelva a presentar hemorragia se retira el taponamiento. 

¡Buena semana!

LECTURAS RECOMENDADAS:
  • Spielmann PM, Barnes ML, White PS. Controversies in the specialist management of adult epistaxis: an evidence-based review. Clin Otolaryngol. 2012 Oct;37(5):382–9. 
  • Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 15 de enero de 2005;71(2):305-11. 
  • Leong SCL, Roe RJ, Karkanevatos A. No frills management of epistaxis. Emerg Med J. julio de 2005;22(7):470-2.