domingo, 27 de abril de 2014

Epistaxis (IV): el taponamiento nasal anterior con gasa orillada, ¡por fin!

Después de aprender a cauterizar la mucosa nasal con nitrato de plata y de taponar con Merocel®, hoy le toca el turno al taponamiento con gasa, que es algo más complejo que taponar Merocel®.
Como sabemos, el tratamiento de la epistaxis debe de ser escalonado y puede pasar, que a parte de ser más complejo, hayan fallado técnicas o taponamientos previos, la epistaxis sea de mayor cuantía y nosotros estemos un poco más nerviosos (...o desesperados).

Cuando no se visualiza el punto sangrante, o cuando haya fallado la cauterización o el taponamiento con Merocel®, estaría indicado realizar un taponamiento con gasa.

Necesitaremos tener a mano todo el material antes de comenzar a taponar: buena iluminación (espejo frontal), rinoscopio, pinza de bayoneta o acodada, pomada antibiótica, aspirador, depresores linguales, gasas y empapadores. Lo de la pinza de bayoneta o acodada no es un capricho de los otorrinos, la forma que tiene la pinza te permite trabajar sin taparte. También es recomendable que te tapes tú, mascarilla, guantes y si quieres otra bata. Es bastante incómodo taponar al paciente que está nervioso (y tú igual también) y estar pendiente de si te escupe o no. La tendencia habitual es que el paciente haga la moto con los labios, o escupa la sangre sin mirar.


La gasa es preferible introducirla mojada. La gasa seca ocupará un determinado volumen, pero mojada pierde volumen. Así que si realizas un taponamiento con la gasa seca, te puede parecer que ejerce una compresión eficaz, pero al mojarse con la sangre pierde volumen y se afloja. Me gusta ponerle pomada antibiótica, muy escurrida (hecha un "churrín", como digo), porque si no, se te forma una pasta en la nariz que rezuma por todos los lados. También puedes humedecerla en suero.


La gasa debe de introducirse a modo de acordeón, de atrás hacia delante y de abajo hacia arriba. El primer cabo debe de quedar fuera de la fosa nasal (luego lo veremos en el vídeo). En el esquema siguiente he querido reflejar cómo tendría que quedar el taponamiento nasal, y los números son los puntos de agarre de la gasa con la pinza. Al coger la gasa la primera vez, deberemos de situarla al final de la fosa nasal y en el suelo. Después, tendremos que calcular que la longitud de gasa para cada vuelta que sea el mas o menos el doble de la longitud del suelo de la fosa nasal. Lo siento, pero un cordón de zapatilla era lo que tenía a mano. 


Después de taponar no te olvides de mirar la orofaringe: deberás comprobar que no hay un sangrado posterior y que tampoco se haya caído desde la nariz ninguna vuelta de la gasa (que todo puede pasar). Si esto último ocurre lo puedes "arreglar" cogiendo con una pinza y cortando el cabo que cuelga con una tijera de mayo. Si no se soluciona, pues ya sabes, a taponar otra vez.

viernes, 18 de abril de 2014

Abra la boca, pero...¿saque la lengua?

Había pensado en hablar de la exploración de la orofaringe, pero menuda chorrada, ¿no? Es una exploración sencilla: introducimos el depresor lingual en la boca y listo.

Pues no, en ocasiones examinar la orofaringe es bastante complicado. Podemos tener más o menos experiencia, pero la anatomía y el reflejo nauseoso del paciente nos condicionan muchas veces la exploración. 

No quisiera insistir más en el tema del espejo frontal, pero es un elemento con el deberíamos estar familiarizados: nos ofrece buena luz y nos da la posibilidad de trabajar con las dos manos. 

¿Que hacemos con la lengua? Cuando indicas abrir la boca, la mayoría de los pacientes instintivamente sacan la lengua y contienen la  respiración. Si la anatomía es favorable, “podremos” ver algo de la orofaringe. Pero si la apertura bucal esta disminuida o el paciente tiene una lengua grande no veremos nada de nada. Y si con la lengua fuera, intentamos bajarla con el depresor de madera, a parte de tener que hacer mucha fuerza, le puede desencadenar la nausea (o romper el depresor) y condicionar ya el resto de la exploración.

Si no, fijaos en las diferencias anatómicas que puede haber. En la foto de arriba a penas vemos nada.

Diferencias anatómicas en la apertura bucal
Por eso, le indicaremos al paciente que deje los brazos relajados, que abra la boca, que no proyecte la lengua, que no contenga la respiración y que respire normalmente por la boca.  De este modo, elevará un poco el velo del paladar, bajará la lengua y nos permitirá acceder mejor a la orofaringe. Le indicaremos que diga "aaaa", lo que hará que contraiga el paladar blando.

Podemos utilizar un depresor o dos. Ahora que lo pienso, excepto en niños que utilizo un depresor, suelo servirme de las dos manos, un depresor en cada una. Así puedo deprimir la lengua, separar el vestíbulo o el pilar anterior, tocar la amígdala, y ver mejor zonas que quedan un poco ocultas (polo inferior amigdalar, trígono retromolar...).

Mantener la lengua dentro de la boca y respirar normal por la boca

La depresión de la lengua debe de ser una maniobra suave y hacerse hacerse sobre el dorso lingual, no sobre la base, que desencadenaría reflejo nauseoso.

“Dra, yo soy muy mala para esto de la boca”

Con estos consejos, muchos paciente se quedan sorprendidos de lo bien que ha ido la exploración (por muy fácil que parezca).

Os dejo un pequeño esquema. ¡Pasad una buena Semana Santa!

lunes, 7 de abril de 2014

Pau Gasol tiene vértigo

Estos días parece que la cosa va de vértigo. Por una parte, he leído una entrada genial sobre vértigo y mareo en el blog de Javier Blanquer, y por otra, mi marido me preguntó que qué le pasaba a Pau Gasol
"No sé, déjame que mire"- le dije.

Dicen los libros, que con una anamnesis correcta, se puede llegar a orientar el diagnóstico en buena parte de los pacientes.

¿Y que nos dice Pau?


Estos son los datos de los que dispongo, ¿qué le digo yo a "maridín"? 

Pau Gasol puede o podría padecer una neuritis vestibular (o neuronitis, o neuropatía vestibular). En esta enfermedad hay una afectación del nervio vestibular, que es rama del VIII par craneal. Este nervio, el VIII par craneal, recoge la información auditiva y vestibular (del equilibrio). Otra de las zonas dañadas podría ser el ganglio vestibular o ganglio de Scarpa.

Se piensa que la causa es vírica, pues en ocasiones su debut coincide con distintos tipos de infección, sobre todo con los catarros de vías aerodigestivas superiores. También se relaciona con el virus del herpes. Los médicos de Pau sugieren sugieren que pudo ser un virus que le afectó el oído interno. La afectación vascular del nervio vestibular es otra de las teorías para explicar esta enfermedad.

Ahora bien, en la neuritis vestibular hay dos periodos clínicos más o menos definidos:
  • Periodo de vértigo, de 1 a 2 semanas, o incluso más. En las que se produce un episodio de vértigo intenso de unos días de duración y puede sucederse de pequeñas crisis cada vez menos intensas. 
  • Periodo de recuperación, con algo de inestabilidad, y puede haber un leve vértigo al mover bruscamente la cabeza. La duración es de 3 a 6 semanas, en pacientes mayores incluso más. 

Mi reflexión es la siguiente: ¿Se incorporó Gasol demasiado pronto a la actividad?

El tratamiento en la fase aguda son sedantes vestibulares, reposo e hidratación si hay vómitos repetidos. A Pau le pasaron 3 litros de suero, un cuerpo realmente grande. Es aconsejable retirar los sedantes vestibulares lo antes posible, para evitar efectos secundarios y para favorecer una compensación central (que el cerebro procese la información recibida y se adapte a la nueva situación). También es necesario que el paciente comience a realizar ejercicios de rehabilitación vestibular precozmente. Javier nos los ha explicado muy bien en su entrada.

Tras una neuritis vestibular puede aparecer un vértigo posicional paroxístico benigno, que aunque en muchos pacientes se resuelve solo, tiene su maniobra diagnóstica y su tratamiento específicos.

Aunque el tema vértigo no es sencillo para nada...

Clasificación topográfica (por localización) de los vértigos
Clasificación topográfica (por localización) de los vértigos

BIBLIOGRAFÍA
  • V. Pérez Guillen, H. Pérez Garrigues. Tratamiento del síndrome vertiginoso agudo. JANO. 2006 oct;20-26:83–5. 
  • Bartual Pastor J, Pérez Fernández N, Barona de Guzmán R. El sistema vestibular y sus alteraciones. T. 2. Barcelona: Masson; 1999. 
  • Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. Otologia. Editorial Medica Panamericana; 2011. 
  • Tapia Toca MC. Otoneurología. [Barcelona]: Ars Medica; 2004. 

martes, 1 de abril de 2014

Hoy un poco de teatro: acumetría con diapasones

Se denomina acumetría al empleo de pruebas que no utilizan aparataje electrónico para explorar la audición. Podemos emplear la palabra, los ruidos o los diapasones.

Los otorrinos somos muy persistentes e insistentes con esto de la acumetría con diapasones (o acumetría, como la solemos llamar), pero es que es una prueba que puede ser realizada tanto por el médico de Atención Primaria como por el otorrinolaringólo. Y si además de aportar mucha información, es un examen simple, barato y rápido, ya ni os cuento.

Utilizamos generalmente los diapasones de 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz y 2048 Hz. Para hipoacusias de transmisión es muy rentable el diapasón de 512 Hz.

Juego de diapasones
Juego de diapasones

Las principales pruebas que realizamos son la prueba de Rinne y la prueba de Weber.
  • En la prueba de Rinne comparamos la vía aérea y la vía ósea del mismo oído. Hacemos vibrar el diapason perpendicular al oido, a unos dos cm del conducto auditivo y después lo apoyamos el vástago firmemente en la mastoides. 
  • En la prueba de Weber comparamos la vía ósea de ambos oídos, apoyando el diapasón vibrando en el centro de la frente (o el paciente también puede morder el vástago del diapasón).

Los resultados que podemos obtener nos los explica fenomenal Almudena (@atrinid) en su blog Aprende otorrino, no voy a repetirme si tampoco puedo aportar nada diferente.

¿Cómo hacemos vibrar el diapasón?
  • Si lo hacemos vibrar con los dedos, la verdad es que vibra poco.
  • No lo golpearemos ni demasiado fuerte, ni contra algo muy rígido, para evitar excesivas vibraciones o armónicos no deseados.
  • Podemos usar el zapato, el tendón rotuliano (protegido), el hueso psiforme, o el codo (como es mi caso). 

Ya que hacia referencia al teatro, os dejo un vídeo que hemos grabado "un poco teatrero", para que lo veáis en tiempo real. Hay dos pacientes-actores y un paciente real afecto de una hipoacusia de transmisión. Me quedo con que algún día recordéis lo que dice el paciente: "por el malo", para recordar el Weber de la hipoacusia de transmisión. Gracias también a Carlos y a Lidia. Y no, no me hago daño en el codo.

Que tengáis buena semana.


BIBLIOGRAFÍA
  • Thomassin JM, Braccini F, Paris J et Korchia D. Examen clinique de l’oreille. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-025-A-10, 2000, 10 p.
  • Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. Otologia. Editorial Medica Panamericana; 2011.