domingo, 28 de julio de 2013

Tráiler de "El OtoBlog"

Dentro de un mes el blog cumplirá un año. Aunque muchos ya conocéis la temática del blog, he realizado un tráiler promocional para presentarlo también a los nuevos visitantes y suscriptores. ¡Espero que os guste!


viernes, 26 de julio de 2013

"Sano y salvo": ¿Es mejor curar que prevenir?

Estas vacaciones he leído el libro de Juan Gervás y Mercedes Pérez Fernández titulado "Sano y Salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)". Había leído varios comentarios del libro en algunos blogs, y tenía altas expectativas sobre él: sin dudarlo, no me ha decepcionado.


El libro está escrito tanto para profesionales sanitarios como para el público en general. He de reconocer que la excesiva parcelación que tenemos los especialistas, hace que muchas veces perdamos la perspectiva global de la medicina y la valoración del paciente como un todo. Y sí, he recordado y actualizado conceptos estudiados y sepultados en la carrera.

"Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)" nos guía a través del mundo de la prevención, especialmente el de las actividades llevadas a cabo en prevención primaria y secundaria. Pero también nos conciencia de lo nocivas que pueden llegar a ser estas actividades: de cómo pasamos de ser personas sanas, a personas sanas y preocupadas; de sanos preocupados a sanos estigmatizados, o incluso enfermos imaginarios. O lo que es peor: nos habla de los efectos adversos y muertes ocasionados por las actividades de prevención.

Hay una parte del libro dedicada a los determinantes de la salud. Sabemos que los factores biológicos determinan sólo un parte de nuestra salud, y que los avances médicos y tecnológicos también han contribuido a mejorarla. Pero no olvidemos que nuestra salud depende del ambiente físico, cultural y social en el que nos movemos. Si te interesa el tema puedes leer también el libro: "Desigualdad: un análisis de la (in)felicidad colectiva", de Richard Wilkinson. Lo he leído el año pasado, formidable.

Destaco, como no, el capítulo dedicado a la amigdalectomía y al cribado de hipoacusia, geniales los dos. También hay algún guiño más al cáncer de cavidad oral y de laringe..."y hasta aquí puedo leer".
Os invito a la lectura del texto, una visión de la prevención muy diferente (y desafiante) a la que estamos acostumbrados. Tengo que confesar que me ha arrancado la sonrisa en muchas ocasiones. 

Dejo una de las frases del libro:

"¡A vivir, que son dos días, y la salud se mantiene disfrutando de la vida con optimismo!".

lunes, 15 de julio de 2013

¿Me puedo mojar el oído si llevo drenajes transtimpánicos?

Uno de los procedimientos que los otorrinos realizamos con más frecuencia es la colocación de drenajes transtimpánicos. Después la cirugía, una de las recomendaciones habituales es evitar la entrada de agua en el oído.

Fuente de la imagen: aplicación gratuita para iPad draw MD ENT. 

Para un niño pequeño, el llevar drenajes transtimpánicos supone un engorro. Durante el invierno suelen ir a cursillos de natación, y en el verano, los papás tienen que estar muy pendientes de colocarle los tapones antes de bañarse. Por parte de los otorrinos, hay cierta tendencia a evitar indicar los drenajes previamente al verano (también los niños mejoran un montón).

Aunque en los últimos años se han publicado estudios en los que el índice de infección no aumenta con la exposición al agua, somos bastante reacios a cambiar nuestra recomendación y permitir la entrada de agua en el oído. En este estudio americano, el 26% de los médicos de Atención Primaria y el 47% de los otorrinos permitían el baño sin tapones para los oídos. No pienso que en España seamos tan permisivos. Aquí también se puede ver el poco consenso que hay entre los otorrinos.

En este estudio de metaanálisis sobre 619 niños, no hay un aumento de la otorrea (infección) entre los que tenían drenajes y nadaban sin protección durante un periodo de seis semanas.
En este estudio prospectivo sobre 107 pacientes, no hubo un incremento de la otorrea entre los pacientes con drenajes que no protegían el oído del agua, con un seguimiento de un año.
En este estudio se revisan los oídos con drenajes después de nadar durante una hora, y concluyen que durante el nado normal en superficie, no hay penetración de agua en el oído medio a través del drenaje.
En este estudio prospectivo y aleatorizado sobre 172 niños, sí se aprecia un pequeño incremento de las infecciones entre los niños que se bañaban sin protección. Aun así, el impacto clínico de ponerse tapones es pequeño, por lo que no recomiendan su uso rutinario.

Recientemente, la Academia Americana de Otorrinolaringología ha publicado una sabrosa guía de práctica clínica sobre drenajes transtimpánicos en niños.


La recomendación 12 nos lo dice bien clarito: NO se debe recomendar de rutina la precaución de evitar la entrada de agua en el oído (uso de tapones, bandas protectoras, nadar u otros deportes acuáticos) en niños con drenajes transtimpánicos

Ahora leamos la letra pequeña:

  • Las excepciones a la recomendacion serían: infección activa, antecedente de infección tras la exposición al agua, y otorrea recurrente.
  • También nos sugiere que el niño se beneficiaría de protección frente al agua cuando le duele el oído al bañarse, al bucear, los baños en lagos, o al sumergir la cabeza en la bañera.
Con lo que me gusta nadar, y con lo que recomiendo el deporte en la consulta, estoy más feliz que una perdiz. 

BIBLIOGRAFÍA
  • Lee D, Youk A, Goldstein NA. A meta-analysis of swimming and water precautions. Laryngoscope. abril de 1999;109(4):536-40.
  • Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, Tunkel DE, Hussey HM, Fichera JS, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children--executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg. julio de 2013;149(1):8-16.
  • Poss JM, Boseley ME, Crawford JV. Pacific Northwest survey: posttympanostomy tube water precautions. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. febrero de 2008;134(2):133-5.
  • Parker GS, Tami TA, Maddox MR, Wilson JF. The effect of water exposure after tympanostomy tube insertion. Am J Otolaryngol. junio de 1994;15(3):193-6.
  • Wang M-C, Liu C-Y, Shiao A-S. Water penetration into middle ear through ventilation tubes in children while swimming. J Chin Med Assoc. febrero de 2009;72(2):72-5.
  • Basu S, Georgalas C, Sen P, Bhattacharyya AK. Water precautions and ear surgery: evidence and practice in the UK. J Laryngol Otol. enero de 2007;121(1):9-14.
  • Goldstein NA, Mandel EM, Kurs-Lasky M, Rockette HE, Casselbrant ML. Water precautions and tympanostomy tubes: a randomized, controlled trial. Laryngoscope. febrero de 2005;115(2):324-30. 

martes, 9 de julio de 2013

"Con L de Enfermera": mi primera sutura

"Con L de Enfermera" (#conLdeEnfermeraes una iniciativa desarrollada en las redes sociales para dar a conocer las dificultades a las que se enfrenta el enfermero novel, tanto al terminar la diplomatura, como cada vez que cambia de contrato y de puesto de trabajo.


Todos hemos empezado cosas nuevas y hemos sido "aprendices" alguna vez. Es más, continuamente somos noveles en infinidad de tareas. ¿Pero somos conscientes y nos acordamos de estos momentos cuando recibimos a un nuevo compañero de trabajo?

No se me ocurre decirle a un profesional de Enfermería cómo tiene que hacer su trabajo. Antiguamente la labor de Enfermería se escondía bajo la sombra de la labor del médico. Hoy en día sus roles y los del médico están definidos perfectamente. Más que caminar uno detrás del otro, diríamos que vamos de la mano, coordinados y complementados. Además, ha habido un cambio de paradigma en las funciones del enfermero. En la actualidad son expertos en prácticas de excelencia, participan de manera activa en la tomas de decisiones, forman parte de comités, elaboran protocolos e indicadores de evaluación, y cada vez se implican más tareas de gestión, investigación y formación.
No obstante, en ocasiones nos falta paciencia hasta que el profesional de enfermería adquiere y disfruta de todas estas habilidades y competencias.

Es normal que un enfermero novel formule más preguntas. Necesita una información muy clara sobre diagnósticos, planes de tratamiento, cuidados y medicamentos, sobre todo si no está familiarizado con los protocolos de actuación. Cuando nos dirigimos a un enfermero veterano a veces omitimos información crucial, damos por sentado que ya lo sabe. También es normal que nuestro nuevo compañero se sienta inseguro y que pueda tardar un poco más en hacer su labor. La poca paciencia y las prisas con las que andamos siempre, hacen que vayamos directamente a contactar con el enfermero veterano. Deberíamos dedicar un tiempo suficiente para comunicar la información que es importante, y que se hagan y se respondan las preguntas necesarias. Parece mentira que no nos acordemos de nosotros mismos hace unos años. 

Y lo que es muy importante también, ¿lo hacemos sentir como parte del equipo? ¿Sabemos si va a estar mucho o poco tiempo con nosotros? ¿Sabemos dónde se formó y si tiene alguna experiencia con la especialidad? ¿Le ofrecemos nuestra ayuda? 

Porque todos hemos llevado la "L" alguna vez, y la seguiremos llevando.

He querido rescatar unas fotos que tenía del año 99, mi primera sutura en Urgencias. Es difícil describir la satisfacción de ese momento: piensas que tienes unos años maravillosos para aprender, compartir y crecer.


Años más tarde, cuando terminas la especialidad y quieres huir de contratos temporales y guardias aquí y allá, te encuentras metiendo tus cosas en un Ford Fiesta, cogiendo un ferri y yendo a trabajar a 1.500 km de tu casa. ¿Esto es lo que llaman salir de la zona de confort? Nadie me había advertido de eso...

miércoles, 3 de julio de 2013

La operación de amígdalas y el aumento de peso

En estos días se ha hablado de la cirugía de amígdalas a la que se someteran Neymar y Jordi Alba por amigdalitis crónica. En los medios se mencionó el aumento de peso que se produciría después de la cirugía: los entrenadores piensan que será beneficioso, ya que gananarían masa muscular.

Ayer en el programa de deportes de La Sexta el titular fue el siguiente: “Neymar se quitará las anginas para poder ganar peso”. El doctor J. González lo explica muy bien, "extirpación de las dos glándulas para que no se produzcan infecciones". Pero más adelante, parece que solo se da importancia al aumento de masa muscular, que dan por seguro. 

Fuente de la imagen: www.marca.com

Estos titulares confusos inducen a la gente a pensar que la cirugía se realiza con el fin de ganar peso y masa muscular, en lugar de por infecciones frecuentes de las amígdalas. A día de hoy, la ganancia de peso y masa muscular para aumentar el rendimiento deportivo no constituye una indicación formal de amigdalectomía.
Las dos indicaciones más frecuentes de amigdalectomía son la amigdalitis crónica y el síndrome de apnea del sueño (del que ya hemos hablado en el blog)

¿Qué es la amigdalitis crónica y por qué se opera?

Son infecciones recurrentes (o de repetición) de las anginas o amígdalas, que se diferencian claramente del simple dolor de garganta que tenemos con un resfriado. Cada infección debe de tener al menos alguna de estas características: placas de pus, fiebre de más de 38º, ganglios linfáticos inflamados en el cuello, o un cultivo de la faringe positivo para un bacteria llamada estreptococo betahemolitico del grupo A.


Se ha “sugerido”que en algún niño muy pequeño, con unas amígdalas enormes, que le dificulten el alimentarse (ya tienen que ser súper grandes), y con un retraso importante en el crecimiento, se “podría” considerar el indicar una amigdalectomía.

En los estudios realizados sobre calidad de vida después de una cirugía de amígdalas, se constata la reducción significativa del número de episodios de dolor de garganta, del uso de medicamentos, de las visitas al médico, de los días de pérdida de trabajo y escuela, y en general hay un aumento del bienestar del paciente.

El aumento de peso después de la intervención de amígdalas

En muchos estudios en niños se ha visto que después de la cirugía de anginas puede haber un aumento de peso, mayor que el que se produciría con la simple resolución sin cirugía de los problemas infecciosos. 

El mecanismo por el que se produce este aumento no está claro. En los casos de amigdalitis crónica se asocia a un aumento del apetito y de la ingesta de calorías tras resolver los episodios infecciosos y de dolor faríngeo. En los casos de apnea del sueño, los niños descansan mucho mejor por la noche (por lo que queman menos calorías), y se han detectado aumentos sanguíneos en los niveles de hormona de crecimiento.

En un estudio sobre 1.549 niños la oscilación de peso a los seis meses de la cirugía fue de unos dos kilos, en comparación con el medio kilo que engordaban las pacientes control (niños sanos).
En esta revisión sistemática de 13 estudios, se demuestra una asociación entre la cirugía amigdalar y la ganancia de peso, no en todos, más acusada para los niños que previamente estaban en su peso o tenían sobrepeso.
En este otro estudio sobre 115 niños se vio que el aumento de peso era mayor para los niños de menos de seis años, y en este caso era mas frecuente en niños que tenían un peso normal o pesaban algo menos que lo correspondería para su edad. No había modificaciones en el indice de masa corporal para aquellos niños  mayores de seis años y que además tenían sobrepeso previo. 

Con todo esto, se ha sugerido (con bastante controversia) que la intervencion de amigdalectomía en niños podría suponer un factor de riesgo para la obesidad. Por otra parte, hace muchos años, en la era preantibiótica, cuando se quitaban amígdalas a diestro y siniestro para prevenir las complicaciones de la fiebre reumática, estos niños no se convertían en obesos. Fijo que había las mismas fluctuaciones en la hormona de crecimiento y tenían el mismo apetito, pero sin duda había menos comida preparada, menos hamburguesas superXL y menos consolas de videojuegos. 

Al fin y al cabo, independientemente de la causa que produce el aumento del apetito, la ganancia de peso es por un balance positivo entre la ingesta y el gasto calórico. Así que el riesgo de obesidad no será por las amigdalectomías que realizamos los otorrinos.



BIBLIOGRAFÍA
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  • Powell HRF, Mehta N, Daly N, Watters GWR. Improved quality of life in adults undergoing tonsillectomy for recurrent tonsillitis. Is adult tonsillectomy really a low priority treatment? Eur Arch Otorhinolaryngol. diciembre de 2012;269(12):2581-4.
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  • Egidi G. Recurrent tonsillitis in adults: quality of life after tonsillectomy. Not a trivial procedure. Dtsch Arztebl Int. diciembre de 2010;107(49):874; author reply 874.
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  • Smith DF, Vikani AR, Benke JR, Boss EF, Ishman SL. Weight gain after adenotonsillectomy is more common in young children. Otolaryngol Head Neck Surg. marzo de 2013;148(3):488-93.
  • Wei JL. Weight gain after tonsillectomy: myth or reality? Interpreting research responsibly. Otolaryngol Head Neck Surg. junio de 2011;144(6):855-7.