La amigdalectomía y las alteraciones del gusto

Cuando nos referimos a las complicaciones quirúrgicas inmediatas de la cirugía de amígdalas, solemos pensar en la hemorragia, la infección, los traumatismos dentales, o las heridas en el paladar blando. Las complicaciones a largo plazo son menos frecuentes, y tenemos desde alteraciones en la voz, insuficiencia velar (por excesiva resección de los pilares amigdalitis en velos de constitución corta), amigdalitis por resección incompleta de las amígdalas, y menos frecuente la estenosis orofaríngea.

Sin embargo, hay una complicación poco mencionada y también poco frecuente que es la alteración en el sentido del gusto. Lo más frecuente es que sea transitoria, se manifieste por un sabor amargo o metálico, y se resuelva en unas dos semanas. Los casos de alteraciones del gusto de larga duración, incluso de más de dos años, son menos frecuentes y la causa no está muy clara.

Aspecto de los lechos amigdalinos después de la amigdalectomía
(visión desde la cabecera del paciente)

En comparación con la audición, la vista o el olfato que dependen de un nervio craneal, el sentido del gusto depende de tres nervios craneales: VII, IX y X. Los nervios más estudiados, y aparentemente más importantes son la cuerda del tímpano (rama del VII par craneal) que recoge la sensibilidad del tercio anterior de la lengua, y la rama lingual del IX par craneal que recoge la sensibilidad de la parte posterior de la lengua.

Lo curioso del tema es que cuando se produce una alteración del sentido del gusto después de una amigdalectomía, no parece estar en relación ni con el tipo de técnica quirúrgica utilizada, el tiempo de cirugía, el tipo de hemostasia, las características anatómicas o los problemas de intubacion. 

Entonces, ¿como lo explicamos? Las teorías más aceptadas son tres:

• La rama lingual del IX par craneal (nervio glosofaríngeo) está muy cerca de la amígdala, y es muy vulnerable durante la amigdalectomía. Se  puede dañar tanto por electrocauterio, como al clampar los vasos arteriales para hacer hemostasia.
• Por otra parte el abrebocas que usamos durante la cirugía puede comprimir inadvertidamente la lengua y dañar las ramas del nervio lingual.
• El zinc es un oligoelemento utilizado en el tratamiento de las disgeusias idiopáticas. Las dietas pobres en zinc, la restricción de la ingesta por el dolor postoperatorio, el aumento de las demandas de zinc en el proceso de la coagulación, o el uso de medicamentos que disminuyen los niveles de zinc (antihipertensivos), podrían disminuir los niveles de zinc y favorecer los trastornos del gusto después de la cirugía.

Algunas medidas a tener en cuenta:

1. Cirugía cuidadosa y uso limitado el electrocauterio para minizar el daño de la rama lingual del nervio glosofaríngeo.
2. Colocación correcta del abrebocas, verificando la adecuación al tamaño de la lengua para no comprimirla en exceso.
3. Valorar el uso de gluconato de zinc cuando aparece un trastorno del gusto.

BIBLIOGRAFÍA

• Windfuhr JP, Sack F, Sesterhenn AM, Landis BN, Chen Y-S. Post-tonsillectomy taste disorders. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Feb;267(2):289–93. 
• Temporale H. Post-Tonsillectomy Taste Disorders- Review of Literature. Journal of Otology & Rhinology [Internet]. 2013 [cited 2015 Jan 24];02(03). Available from: http://scitechnol.com/post-tonsillectomy-taste-disorders-xC57.php?article_id=1389
• Goins MR, Pitovski DZ. Posttonsillectomy taste distortion: a significant complication. Laryngoscope. 2004 Jul;114(7):1206–13. 
• Heiser C, Landis BN, Giger R, Cao Van H, Guinand N, Hörmann K, et al. Taste disorders after tonsillectomy: a long-term follow-up. Laryngoscope. 2012 Jun;122(6):1265–6. 
• Heiser C, Landis BN, Giger R, Cao Van H, Guinand N, Hörmann K, et al. Taste disturbance following tonsillectomy--a prospective study. Laryngoscope. 2010 Oct;120(10):2119–24. 
• Stathas T, Mallis A, Naxakis S, Mastronikolis NS, Gkiogkis G, Xenoudakis D, et al. Taste function evaluation after tonsillectomy: a prospective study of 60 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Sep;267(9):1403–7. 

La cucaracha ya no puede caminar

Ya he hablado antes en el blog de cuerpos extraños en el oído (1, 2, 3, 4) y también puedes ver algunos ejemplos en esta lista de reproducción del canal de YouTube. Hoy le toca el turno a los insectos en el oído. Sí, qué repelús, ¿no? 

El insecto que con más frecuencia se introduce en el oído parece ser la cucaracha. Cuando se trata de insectos en el oído, antes de la extracción debemos de matarlos: alivia los síntomas del paciente y facilita su extracción. ¿Y cómo los matamos? Por inmersión, es decir, llenamos el conducto de alguna sustancia líquida y esperamos a que se muera.

Fragmentos de una cucaracha extraída del oído

El consulta disponemos de varios líquidos (alcohol, agua oxigenada, suero, solución de lidocaína...), pero nunca me planteé cuál era el más eficaz. La verdad es que los insectos que pude extraer del oído estaban todos muertos ya, qué suerte. Lo ideal sería que fuera una sustancia poco irritativa para la piel del conducto, sin propiedades ototóxicas y que pudiera ejercer cierta anestesia o analgesia.

En este estudio probaron la eficacia de 17 líquidos que podrían estar disponibles en el medio hospitalario, a la hora de matar a los insectos del oído. Utilizaron, entre otros: etanol 95%, alcohol isopropílico 70%, agua oxigenada, suero salino, suero salino hipertónico, clorhexidina, betadine, lidocaína 1%, cocaína 5% o aceite de microscopio.

De las sustancias estudiadas, el etanol 95% y el alcohol isopropílico 70% fueron las más eficaces, y el agua oxigenada la que menos. Según la publicación, una cucaracha se muere en unos 30 o 33 segundos si aplicamos etanol o alcohol isopropílico respectivamente. Con el agua oxigenada tarda unos 3 minutos y con una solución de lidocaína 1% unos 82 segundos. Cuando miras la bibliografía algunos autores aconsejan utilizar una solución de lidocaína, por su efecto anestésico, que facilitaría la extracción. Hay que decir también, que ninguna de las soluciones estudiadas fue eficaz contra las garrapatas. Una vez que ya hemos dejado fuera de combate al insecto procederemos a su extracción.

BIBLIOGRAFÍA

• Gadre AK. An insect on the tympanic membrane. Ear, Nose & Throat Journal. 2010;89(3):111.
• Antonelli PJ, Ahmadi A, Prevatt A. Insecticidal activity of common reagents for insect foreign bodies of the ear. Laryngoscope. enero de 2001;111(1):15-20.
• Ryan C, Ghosh A, Wilson-Boyd B, Smit D, O’Leary S. Presentation and management of aural foreign bodies in two Australian emergency departments. Emerg Med Australas. agosto de 2006;18(4):372-8. 1.
• Dubois M, François M, Hamrioui R. [Foreign bodies in the ear; report of 40 cases]. Arch Pediatr. septiembre de 1998;5(9):970-3.

¡Tengo el 78!: otra mirada a la Atención Primaria

Cuando comentas que has realizado un máster de Gestión Clínica, mucha gente me pregunta si lo hice porque quiero ser jefa. Pues no, no entra en mis planes ser jefa de nada. 

Sin embargo, en nuestra profesión estamos continuamente gestionando, gestionamos de todo. Estamos trabajando con procesos, con sistemas de case-mix, con documentación clínica, con protocolos y con guías de práctica clínica. Trabajamos formando equipos e intentando prestar una sanidad con la mayor calidad posible. Nos hablan de costes y de objetivos asistenciales. ¿Por qué no conocer estas cosas y otras muchas más?

El máster también me brindó la oportunidad de relacionarme con personas que trabajaban en entornos sanitarios diferentes al mío, con desempeños muy distintos.
Como tutor del proyecto tuve a Marcel Prats Villalonga, que guió mis pasos en la elaboración del trabajo fin de máster. Marcel es médico de familia, y trabaja en proyectos de Gestión Clínica y de Atención Primaria, tanto a nivel nacional como internacional.

Recientemente ha publicado su novela "¡Tengo el 78!: otra mirada a la Atención Primaria".

Con este sugerente nombre, Marcel nos muestra la Cataluña del año 1978 ambientada en un barrio humilde ficticio, el Arrabal de la Maurina y la Maurineta. A través del diario de una niña de 15 años, protagonista y narradora, nos describirá su entorno, el barrio y su relación con los médicos y el centro de salud. Pasarán los años, y reflejados en diario, veremos las reformas y los cambios acontecidos con la transformación de la Atención Primaria. Hay relatos muy simpáticos en relación a la implantación de la informática, la historia electrónica e incluso guiños a la Otorrinolaringología.

"La extracción de la segunda amígdala fue un poco más laboriosa y complicada, a causa de la persecución en toda regla de su madre y de la esposa del eminente doctor por el oscuro y largo pasillo de la consulta privada..."

Capaz de llegar a todos, médicos y pacientes, "¡Tengo el 78!" es una novela entrañable y cálida con la que he disfrutado mucho. Gracias, Marcel.

"¡Tengo el 78!" está disponible en Amazón.

El Síndrome de la Oreja Roja

Con frecuencia se me ponen las orejas coloradas. Básicamente cuando me enfado, aunque también cuando estoy haciendo algo con mucho entusiasmo y concentración. Si mis compañeros entran en la consulta y me ven las orejas rojas, ya saben de sobra mi estado de ánimo. No pienso que me ocurra nada extraño, sin embargo hay una situación clínica poco frecuente que se llama el Síndrome de la Oreja Roja o RES por sus siglas en ingles (Red Ear Syndrome), que va de eso, de tener las orejas rojas.

Si aún no has oído hablar del síndrome de oreja roja, sigue leyendo...

El síndrome lo describió Lance en 1996, y se trata de episodios de ERITEMA del pabellón de la oreja, asociados a DOLOR y sensación de QUEMAZÓN.

Los episodios son principalmente unilaterales, aunque hay algunos casos descritos de afectación bilateral. El dolor y el enrojecimiento afecta al pabellón auditivo y es mayor en el lóbulo de la oreja. Tanto La intensidad del dolor es variable, y la duración del episodio también varía, desde minutos a cuatro horas. La mayoría de los ataques duran entre 30 y 60 minutos y la mayor parte de los pacientes con síndrome de la oreja roja tienen episodios a diario.

Los ataques ocurren espontáneamente y también inducidos por factores desencadenantes como el movimiento del cuello, el estímulo frío o caliente, tocarse la oreja, el ejercicio físico, cepillarse el pelo, comer chicle, bruxismo, alimentos o estrés.

Desde un punto de vista etimológico, los pocos casos que hay descritos del síndrome de la oreja roja los clasifican en primarios (o idiopáticos) y secundarios. 

• El RES primario ocurre en jóvenes, aislado o en asociación con migraña. 
• El RES secundario ocurre en adultos y asociado con mas frecuencia a enfermedades cervicales, de la articulación temporomandibular o neuralgias craneales y cervicales.

Os preguntaréis qué produce este raro síndrome. La causa exacta es desconocida, pero la activación del reflejo trigémino-autonómico parece la vía final común. Antes de explicar brevemente algunas teorías que se proponen, podemos repasar la inervacion sensitiva y la vascularizacion del pabellón de la oreja, que nunca viene mal:

• La inervación sensitiva del pabellón auricular deriva del nervio auricular mayor (ramas del plexo cervical superficial C2 y C3) y de la rama mandibular del nervio trigémino (V3). 
• La vascularización procedente de la arteria temporal media (ATM) y de la arteria auricular posterior (AAP), pertenecientes al sistema de la carótida externa.

Inervación sensitiva y vascularización del pabellón de la oreja. 

Las lesiones irritativas de la ramas del plexo cervical superficial C2-C3 producirían una estimulación antidrómica y liberarían péptidos vasodilatadores (sustancia P, péptidos relacionados con gen de la calcitonina y oxido nítrico), causando dolor y vasodilatación.
Los casos asociados a disfunción de la articulación temporomandibular podrían estar en relación con un reflejo axonal local, desencadenado por estímulos nociceptivos como el calor, el tacto o la masticación.
El el artículo original de Lance de 1994 también se sugiere que asociado al RES podría haber un síndrome talámico, con una desinhibición de las neuronas trigémino-talámicas que ocasionaría el dolor y y quemazón, quizás en combinación con una alteración en C3 produciendo vasodilatación.

Hay casos publicados asociados a migraña que relacionan el RES con las cefaleas trigémino-autonómicas. Otros autores sugieren que el RES puede ser una variante auricular de eritromelalgia.

También se habla de una disregulación subyacente del sistema autónomo simpático (vasoconstricción) y parasimpático (vasodilatación).

Se proponen unos CRITERIOS DIAGNÓSTICOS para el síndrome de la oreja roja primario:
A. Al menos 20 ataques cumpliendo los criterios B-E.
B. Episodios de dolor de oído externo de hasta cuatro horas de duración.
C. El dolor de oído debe de tener al menos dos de las siguientes características: 

• Quemazón.
• Unilateral.
• Mediana-moderada intensidad.
• Desencadenado por estímulo térmico o cutáneo.

D. El dolor se acompaña de enrojecimiento del oído externo.
E. Más de un ataque al día (aunque hay casos con frecuencia menor).
F. No es atribuible a otras causas.

Para realizar el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL deberemos pensar en: erisipela, herpes zoster, otitis externa difusa, eritromelalgia, policondritis recidivante, fotodermatosis, eccema de pabellón, condrodermatitis nodularis helicis...

Como para todo lo que no se sabe muy bien por qué se produce, y si añadimos que hay pocos casos publicados, las recomendaciones para el TRATAMIENTO no están muy bien establecidas. 
Entre los medicamentos utilizados destacamos: gabapentina, antiinflamatorios no esteroideos, bloqueantes de los canales de calcio, antidepresivos tricíclicos, triptanos, metisergida o propanolol.
Bloqueos nerviosos: bloqueo anestésico de C2-C3 o del nervio auricular mayor, sección de C3.
Otros tratamientos: placa o férula de descarga dental y enfriamiento local.

Creo que al terminar de escribir todo este rollo tengo ya las orejas coloradas.

REFERENCIAS

• Lance JW. The red ear syndrome. Neurology. septiembre de 1996;47(3):617-20.
• Ryan S, Wakerley BR, Davies P. Red ear syndrome: a review of all published cases (1996-2010). Cephalalgia. febrero de 2013;33(3):190-201.
• Eismann R, Gaul C, Wohlrab J, Marsch WC, Fiedler E. Red ear syndrome: case report and review of the literature. Dermatology (Basel). 2011;223(3):196-9.
• Moitri MO, Banglawala SM, Archibald J. Red Ear Syndrome: Literature Review & A Pediatric Case Report. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology [Internet]. [citado 1 de enero de 2015];0(0). Recuperado a partir de: http://www.ijporlonline.com/article/S0165587614006910/abstract
• Chan CC, Ghosh S. Red ear syndrome precipitated by a dietary trigger: a case report. J Med Case Rep. 2014;8:338.
• Lambru G, Miller S, Matharu MS. The red ear syndrome. J Headache Pain. 2013;14:83.