domingo, 8 de marzo de 2015

Epistaxis (V): El taponamiento posterior

Continuamos con la serie de entradas sobre epistaxis recordando los objetivos del diagnóstico: 
  • Identificar si se trata de una epistaxis anterior o posterior.
  • Averiguar el lado del sangrado.
  • Apreciar la cantidad y la repercusión hemodinámica en el paciente, mediante la valoración de las constantes vitales y la permeabilidad de la vía respiratoria. 
  • Investigar la causa sin demorar el tratamiento.

Es conveniente tratar de saber si estamos ante una epistaxis anterior o posterior, algo que sobre el papel puede parecer sencillo, pero a veces no lo es:
Las epistaxis posteriores suelen ser de mayor cuantía que las anteriores, aunque una epistaxis importante no necesariamente significa que tenga un origen posterior. No obstante en epistaxis de escasa cuantía pensaremos en un origen anterior.
Ante una epistaxis bilateral podríamos pensar en un origen posterior. Si en la exploración inicial no podemos determinar el lado del sangrado, realizaremos un taponamiento anterior bilateral. Si a pesar del taponamiento bilateral el paciente continua con epistaxis, más a favor de un origen posterior. Una epistaxis bilateral también puede ocurrir en pacientes que presenten una perforación del tabique nasal o en lesiones nasales bilaterales.

El taponamiento posterior lo indicamos cuando la hemorragia es de origen posterior, o bien si es grave y ha fracasado el taponamiento anterior, y siempre va combinado con un taponamiento anterior. El taponamiento posterior sella la coana, evita la aspiración de sangre e impide el deslizamiento hacia la faringe del taponamiento anterior.

Las técnicas de realización de los taponamientos nasales posteriores exigen entrenamiento y cierta destreza, además del nerviosismo propio de estar delante de un paciente con epistaxis en el que han fallado el resto de taponamientos. Se recomendará en aquellos casos de grandes hemorragias nasales posteriores que ponen en riesgo la vida del paciente, y mientras se adoptan otras medidas. 

Se puede realizar un taponamiento nasal posterior con una sonda urinaria tipo Foley, con taponamientos posteriores específicos con uno o dos balones o un taponamiento clásico con gasas.

En caso de utilizar una sonda urinaria tipo Foley, será del número 14 ó 16. Comprobaremos previamente la integridad del balón introduciendo suero o aire. Se introduce por la fosa nasal hasta verla aparecer en la orofaringe por detrás de la úvula. Se retrae dos centímetros y se rellena el balón hinchable situado en su extremo con 8-12 ml de suero fisiológico. Este balón hinchado ocupa el espacio del cávum, bloqueando las coanas e impidiendo que la sangre caiga hacia la faringe. El balón de cávum se debe de mantener en su sitio utilizando un clamp umbilical en su entrada en la nariz. En el resto de la fosa nasal realizaremos un taponamiento anterior.

Es importante proteger bien el extremo distal de la sonda y el clamp con unas gasas, y evitar así una lesión por decúbito en la piel de la columela y en el ala nasal. Se pautará analgesia y cobertura antibiótica, y se remitirá al hospital para valoración por Otorrinolaringología. Si el taponamiento nasal posterior produce hipoxia se administrará oxígeno.

En este caso os traigo unas fotos con algunos puntos clave sobre el taponamiento posterior. 


El taponamiento posterior se puede mantener entre 3 y 5 días, en función de la causa de la epistaxis. Siempre prescribiremos analgesia y antibióticos. Al retirarlo se recomienda desinflar el globo de la sonda aspirando el suero, dejarlo colocado y mantenerlo 12-24 horas. Si no vuelva a presentar hemorragia se retira el taponamiento. 

¡Buena semana!

LECTURAS RECOMENDADAS:
  • Spielmann PM, Barnes ML, White PS. Controversies in the specialist management of adult epistaxis: an evidence-based review. Clin Otolaryngol. 2012 Oct;37(5):382–9. 
  • Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 15 de enero de 2005;71(2):305-11. 
  • Leong SCL, Roe RJ, Karkanevatos A. No frills management of epistaxis. Emerg Med J. julio de 2005;22(7):470-2.

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