La hemostasia en la cirugía del tiroides: "And the winner is..."

La principales complicaciones de la cirugía de la glándula tiroides son tres: la hemorragia, la lesión de los nervios laríngeos (sobre todo del nervio recurrente) y el hipoparatiroidismo.

En este sentido, la hemostasia durante la cirugía es extremadamente importante: solo así podremos hacer una disección meticulosa del nervio recurrente y de las glándulas paratiroides. También minimizaremos la formación de hematomas postoperatorios, que por su localización pueden comprimir el eje laringotraqueal y hacer peligrar la vía respiratoria.

Bocio multinodular

A parte de las ligaduras convencionales, la coagulación monopolar y bipolar, en la actualidad las dos herramientas hemostáticas estrella en la cirugía del tiroides son el sistema bipolar avanzado (LigaSure®) y el bisturí armónico o ultrasónico.

•  El sistema LigaSure® se basa en la utilización corriente eléctrica con sistema bipolar, y tiene integrado un sistema de control feedback con el objetivo de conseguir el sellado de vasos sin excesivo calor. La nueva generación de LigaSure® dispone de un sistema avanzado de medición de la impedancia tisular a tiempo real (una 3.333 veces/s frente a 200 veces/s en la generación anterior). El sellado de los vasos a evolucionado a la fusión tisular y proporciona una mayor elasticidad y consistencia al sellado.

• El principo del bisturí armónico se basa en la desestructuración de las proteínas de la membrana celular como consecuencia de la vibración ultrasónica. Los vasos son sellados por taponamiento y coaptación con un coágulo de proteínas desnaturalizadas. Además, el calor ocasionado por la fricción tisular fragmenta las cadenas de colágeno, que se disuelven en agua y forman un gel que favorece la obstrucción de los vasos.

En el número de agosto del Thyroid se ha publicado un apetitoso estudio de metaanálisis para evaluar estos dos sistemas de hemostasia frente al clampaje y ligadura de vasos convencional. Los parámetros analizados fueron: tiempo quirúrgico, hipoparatiroidismo permanente, colecciones cervicales, parálisis recurrencial, tiempo de retirada del drenaje, duración de la hospitalización, perdida sanguínea y coste.

¿Y cómo ha quedado la clasificación?

• Para los ítems tiempo quirúrgico, hipoparatiroidismo, pérdida sanguínea, tiempo de retirada del drenaje y coste: 1º bisturí armónico, 2º LigaSure® y 3º ligadura convencional.
• En la duración de la hospitalización y las colecciones cervicales: 1º bisturí armónico, 2º ligadura convencional y 3º LigaSure®.
• PERO...en lo referente a la parálisis del nervio recurrente: 1º ligadura con convencional, 2º LigaSure® y 3º bisturí armónico.

En base a los resultados con el nervio recurrente, ¿deberíamos seguir clampando y ligando? Os animo a dejar comentarios.

Nervio laríngeo recurrente derecho (flecha amarilla)
Ligadura de la arteria tiroidea inferior (flecha azul)

BIBLIOGRAFÍA

• Garas G, Okabayashi K, Ashrafian H, Shetty K, Palazzo F, Tolley N, et al. Which Hemostatic Device in Thyroid Surgery? A Network Meta-Analysis of Surgical Technologies. Thyroid. 27 de agosto de 2013.
• Sadowski SM, Kebebew E. Which Hemostatic Surgical Devices Should Be Used for Thyroid Surgery, or Should We Just Continue to Clamp and Tie? Thyroid. 3 de agosto de 2013.
• Balagué C. [Hemostasis and technology. Energy. Development of new technologies]. Cir Esp. junio de 2009;85 Suppl 1:15-22.